Khuyến cáo về xử trí viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Khuyến cáo

Phân loại

Mức độ

Kháng sinh dự phòng nên được xem xét cho bệnh nhân ở mức nguy cơ cao đối với VNTMNK:

BN với bất kỳ van nhân tạo nào, bao gồm cả van nhân tạo đặt qua ống thông, hoặc có vật liệu nhân tạo dùng để sửa van

BN có tiền sử VNTMNK

BN tim bẩm sinh:

Tim bẩm sinh có tím

Tim bẩm sinh có vật vật liệu nhân tạo, có thể qua phẫu thuật hoặc can thiệp qua da. Kháng sinh được sử dụng cho đến 6 tháng sau thủ thuật, hoặc suốt đời nếu còn shunt tồn lưu hoặc hở van tim

IIa

C

Kháng sinh dự phòng không được chỉ định trong các trường hợp khác của bệnh van tim hay bệnh tim bẩm sinh

III

C

Các phương pháp này nên được áp dụng cho tất cả mọi người nói chung, đặc biệt cần được tăng cường hơn nữa ở các BN có nguy cơ cao.

Vệ sinh da và răng miệng thường xuyên. Theo dõi răng miệng nên được tiến hành 2 lần mỗi năm đối với BN có nguy cơ mắc bệnh cao và hàng năm đối với những BN còn lại.

Tránh nhiễm trùng vết thương.

Loại bỏ hoặc làm giảm các ổ mang vi trùng mạn tính: da, nước tiểu.

Điều trị khỏi bằng kháng sinh đối với bất kỳ ổ nhiễm khuẩn nào.

BN không tự dùng thuốc kháng sinh.

Kiểm soát nhiễm trùng chặt chẽ khi tiến hành bất kỳ thủ thuật nào có nguy cơ.

Không khuyến khích xỏ lỗ tai hay xăm trổ.

Hạn chế đặt các catheter và các thủ thuật xâm lấn nếu có thể. Ưu tiên sử dụng catheter ngoại biên hơn là trung tâm và thay catheter ngoại biên mỗi 3-4 ngày. Tuân thủ chặt chẽ việc chăm sóc các ca-nuyn ngoại biên và trung tâm để phòng nhiễm khuẩn.

Khuyến cáo

Phân loại

Mức độ

A.Thủ thuật nha khoa

Kháng sinh dự phòng nên được chỉ định cho các thủ thuật nha khoa đòi hỏi các thao tác qua vùng lợi hoặc vùng chóp răng hoặc gây thủng niêm mạc miệng.

IIa

C

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các trường hợp: tiêm gây tê tại chỗ ở vùng không bị nhiễm khuẩn, điều trị sâu răng trên bề mặt, cắt bỏ chỉ khâu, xạ trị răng, thay đổi hoặc sửa chữa các vật liệu phục hình, chỉnh hình răng miệng, niềng răng, sau rụng răng, hoặc chấn thương đến môi hay niêm mạc miệng.

III

C

B. Thủ thuật liên quan đến đường hô hấp

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp, bao gồm cả: nội soi phế quản, nội soi thanh quản, đặt nội khí quản qua miệng hay qua mũi.

III

C

C. Thủ thuật liên quan đến dạ dày-ruột hoặc niệu-sinh dục hoặc SÂ tim qua thực quản

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật như: nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi bàng quang, đỡ đẻ tự nhiên qua đường âm đạo hoặc mở tử cung lấy thai, hoặc SÂ tim qua thực quản.

III

C

D. Thủ thuật liên quan đến da hoặc mô mềm

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho bất cứ thủ thuật nào.

III

C

Các tình huống

Kháng sinh

Một liều duy nhất trước thủ thuật 30- 60 phút

Người lớn

Trẻ em

Không dị ứng với penicillin hoặc ampicillin

Amoxicilin hoặc ampicillin

2 gam  uống hoặc tiêm TM

50 mg/kg uống hoặc tiêm TM

Dị ứng với penicillin hoặc ampicilin

Clindamycin

600 mg uống hoặc tiêm TM

20 mg/kg uống hoặc tiêm TM

Khuyến cáo

Phân loại

Mức độ

Sàng lọc với tụ cầu vùng mũi họng được khuyến cáo với các phẫu thuật tim mạch có chuẩn bị để điều trị những người mang mầm bệnh.

I

A

Dự phòng trước mổ được khuyến cáo cho đặt máy tạo nhịp hoặc máy phá rung tự động

I

B

Các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng cần được loại trừ trước phẫu thuật ít nhất 2 tuần: phẫu thuật van nhân tạo, hoặc các thiết bị nhân tạo trong tim hoặc trong mạch máu, ngoại trừ phẫu thuật cấp cứu

IIa

C

Kháng sinh dự phòng nên được cân nhắc ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật thay van hoặc đặt thiết bị nhân tạo trong lòng mạch (hoặc thủ thuật qua da)

IIa

C

Điều trị toàn thân một cách hệ thống không được khuyến cáo khi không có sàng lọc nhiễm tụ cầu

III

C

Khuyến cáo

Phân loại

Mức độ

Những bệnh nhân VNTMNK có biến chứng nên được điều trị sớm tại các trung tâm chuyên trách có khả năng phẫu thuật cấp cứu và có “nhóm VNTMNK” đa ngành gồm các chuyên gia về truyền nhiễm, tim mạch, chẩn đoán hình ảnh, vi sinh, phẫu thuật viên tim mạch, và chuyên gia về tim bẩm sinh nếu cần.

IIa

B

Với những bệnh nhân VNTMNK không biến chứng đang điều trị tại trung tâm không chuyên trách, cần có kết nối sớm và thường xuyên với trung tâm chuyên trách, và khi cần có thể chuyển bệnh nhân đến trung tâm chuyên trách.

IIa

B

Khuyến cáo

Lớp

Mức độ

Chẩn đoán

SÂ tim qua thành ngực được khuyến cáo đầu tiên khi nghi ngờ VNTMNK,

I

B

SÂ tim qua thực quản được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ VNTMNK mà SÂ tim qua thành ngực âm tính hoặc không chẩn đoán được.

I

B

SÂ tim qua thực quản được khuyến cáo ở những bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ VNTMNK, mà có van nhân tạo hoặc thiết bị nhân tạo trong tim.

I

B

SÂ tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản được khuyến cáo làm lại trong vòng 5-7 ngày nếu vẫn còn nghi ngờ khả năng cao VNTMNK mà thăm khám lần đầu âm tính.

I

C

Nên xem xét SÂ tim ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng

IIa

B

Nên xem xét SÂ tim qua thực quản ở bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK, ngay cả khi SÂ tim qua thành ngực dương tính, trừ trường hợp VNTMNK van tim bên phải đơn độc với chất lượng hình ảnh SÂ qua thành ngực tốt và độ tin cậy cao

IIa

C

Theo dõi trong thời gian điều trị

SÂ tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản được khuyến cáo ngay khi nghi ngờ có biến chứng mới của VNTMNK (tiếng thổi mới, tắc mạch, sốt dai dẳng, suy tim, apxe, block nhĩ thất).

I

B

SÂ tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản nên được làm lại trong thời gian theo dõi VNTMNK không biến chứng để phát hiện các biến chứng thầm lặng mới và theo dõi kích thước khối sùi. Thời gian lặp lại và phương thức SÂ (qua thành ngực hay qua thực quản) phụ thuộc vào thăm khám ban đầu, loại vi khuẩn, và đáp ứng ban đầu với điều trị.

IIa

B

Siêu âm tim trong phẫu thuật

SÂ tim trong mổ được khuyến cáo ở tất cả các trường hợp VNTMNK cần phẫu thuật

I

B

Siêu âm tim khi kết thúc điều trị

SÂ tim qua thành ngực được khuyến cáo khi kết thúc điều trị kháng sinh để đánh giá chức năng và hình thái tim và các lá van.

I

C

Giải phẫu

Siêu âm tim

Sùi

Khối sùi xâm lấn nội tâm mạc hay xâm lấn sâu trong cơ tim

Khối di động hay không di động trên van tim, trong cấu trúc nội tâm mạc khác…

Abces

Hốc xung quanh van tim với hoại tử và chảy mủ không thông thương với cấu trúc tim và mạch máu

Một vùng quanh van dày, đồng nhất đậm âm hoặc rỗng âm

Giả phình

Hốc cạnh van thông thương với tim và mạch máu

Khoảng trống siêu âm ở quanh van, đập theo nhịp tim, có dòng màu bên trong

Thủng

Sự mất liên tục tổ chức nội tâm mạc

Sự mất liên tục tổ chức nội tâm mạc phát hiện qua phổ Doppler màu

Đứt

Giữa 2 hốc là một lỗ thủng

Doppler màu cho thấy sự thông thương 2 hốc cạnh nhau (lỗ thủng)

Phình van

Phình hình túi trên van

Hình túi lồi lên trên van

Nứt van nhân tạo

Nứt van nhân tạo

Hở cạnh van qua siêu âm tim qua thành ngực hay thực quản có thể kèm vận động giật của van nhân tạo

Căn nguyên

Biện pháp chẩn đoán

Brucella spp

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Coxiella burnetii

Huyêt thanh học (IgG > 1/800), cấy máu, PCR

Bartonella spp

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Tropheryma whipplei

Tiền sử, PCR

Mycoplasma spp

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Legionella spp

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Nấm

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tiêu chi bệnh học

Tìm được vi khuẩn từ cấy máu, hoặc từ mảnh sùi hoặc từ tổ chức áp xe trong tim (sùi có thể tại tim hoặc từ cục tắc mạch) hoặc

Khám nghiệm mô bệnh học sùi hoặc áp xe trong tim cho thấy VNTM đang hoạt động

Tiêu chí lâm sàng

2 tiêu chuẩn chính

1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ

5 tiêu chuẩn phụ

NGHI NGỜ VNTM

1 tiêu chuẩn chính hay 1 tiêu chuẩn phụ 3 tiêu chuẩn phụ

LOẠI TRỪ VNTM

Có chẩn đoán thay thế khác hoặc

Các triệu chứng thuyên giảm sau ≤ 4 ngày dùng kháng sinh hoặc

Không có bằng chứng giải phẫu của VNTM trên phâu thuật hay autopsy hoặc Không có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK như trên

Đặc điểm bệnh nhân

Tuổi cao

Nhiễm khuẩn van nhân tạo

Đái tháo đường

Bệnh phối hợp (ví dụ: tình trạng suy nhược, suy giảm miễn dịch, bệnh thận hoặc bệnh phổi)

Biến chứng lâm sàng của VNTMNK

Suy tim

Suy thận

Nhồi máu não diện vừa - rộng

Xuất huyết não

Sốc nhiễm khuẩn

Vi sinh

Staphylococcus aureus

Nấm

Trực khuẩn Non-HACEK gram âm

Kết quả siêu âm tim

Biến chứng quanh vòng van

Hở van tim bên trái nặng

Tăng áp động mạch phổi

Sùi lớn

Rối loạn chức năng van nhân tạo nặng

Đóng van hai lá sớm và các dấu hiệu khác của tăng áp lực tâm trương

Loại kháng sinh

Liều lượng và cách dùng

Thời gian (tuần)

Classb

Levelc

Ref.d

Lưu ý

Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L)

ĐIều trị chuẩn: thời gian 4 tuần

Penicillin G hoặc Amoxiclline hoặc Ceftriaxonef

12- 18 triệu U/ngày, IV chia 4-6 lần hoặc truyền liên tục

4

I

B

6,8,

135- 139

Ưu tiên cho bệnh nhân > 65 tuổi hoặc suy

thận hoặc giảm chức năng thần kinh VIII

100- 200 mg/kg/ngày, IV chia 4-6 lần

4

I

B

 2 g/ngày, IV hoặc IM 1 lần

4

I

B

Liều trẻ em:g

Penicillin G 200.000 U/ngày, IV chia 4-6 lần

Amoxicllin 300 mg/kg/ngày, IV chia 4-6 lần

Ceftriaxone 100mg/kg/ngày, IV hoặc IM

Điều trị chuẩn: thời gian 2 tuần

Penicillin G hoặc Amoxiclline hoặc Ceftriaxonef kết hợp với Gentamycinh hoặc Netilmycin

12- 18 triệu U/ngày, IV chia 4-6 lần hoặc truyền liên tục

2

I

B

6,8,

127,

135-

138

Chỉ được khuyến cáo cho bệnh nhân NVE không phức tạp với chức năng thận bình thường

Netilmycin không có sẵn ở tất cả các nước Châu Âu

100- 200 mg/kg/ngày, IV chia 4-6 lần

2

I

B

2 g/ngày, IV hoặc IM 1 lần

2

I

B

3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM 1 lần

2

I

B

4-5 mg/kg/ngày, IV 1 lần

2

I

B

Liều trẻ em:g 

Penicillin G, Amoxicillin và Ceftriaxone liều như trên

Gentamycin 3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM 1 lần hoặc chia 3 lần

Loại kháng sinh

Liều lượng và cách dùng

Thời gian (tuần)

Classb

Levelc

Ref.d

Lưu ý

Với bệnh nhân dị ứng beta-lactami

Vancomycin

30 mg/kg/ngày, IV chia 3 lần

4

I

C

Điều trị 6 tuần khuyến cáo cho bệnh nhân PVE

Liều trẻ em:g 

Vancomycin 40 mg/kg/ngày, IV chia 2-3 lần

Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250- 2 mg/l)k

Điều trị chuẩn

Penicillin G hoặc Amoxiclline hoặc Ceftriaxonef kết hợp với Gentamycinh

24 triệu U/ngày, IV chia 4-6 lần hoặc truyền liên tục

4

I

B

6,8,

135,13

6

Điều trị 6 tuần khuyến cáo cho bệnh nhân PVE

200 mg/kg/ngày, IV chia 4-6 lần

4

I

B

2 g/ngày, IV hoặc IM 1 lần

4

I

B

3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM 1 lần

2

I

B

Với bệnh nhân dị ứng beta-lactami

Vancomycinj với Gentamycink

30 mg/kg/ngày, IV chia 3 lần

4

I

C

Điều trị 6 tuần khuyến cáo cho bệnh nhân PVE

 3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM 1 lần

Liều trẻ em:g như trên

2

I

C

Loại kháng sinh

Liều lượng và cách dùng

Thời gian (tuần)

Classi

Levelj

Ref.k

Luu ý

Van tự nhiên

Staphylococci nhạy cảm Methicillin

(Flu)cloxacillin or oxacillin

12 g/ngày, IV chia 4-6 lần

4-6

I

B

6,8,

128,

135,

136

158

Phối hợp Gentamycin không được khuyến cáo vì lợi ích trên lâm sàng chưa được chứng minh và tăng độc tính trên thận.

*Cho Staphylococcus aureus

Liều trẻ em:g 

200- 300 mg/kg/ngày, IV chia 4- 6 lần

Liệu pháp thay thế*

Cotrimoxazonea với Clindamycin

Sulfamethoxazole 4800 mg/ngày và Trimethoprim 960 mg/ngày (IV chia 4-6 lần)

1 IV +

5 uống

IIB

C

1800 mg/ngày, IV chia 3 lần

1

IIB

C

Liều trẻ em:g

Sulfamethoxazole 60 mg/kg/ngày và Trimethoprim 12 mg/kg/ngày (IV chia 2 lần)

Clindamycin 40 mg/kg/ngày (IV chia 3 lần)

Loại kháng sinh

Liều lượng và cách dùng

Thời gian (tuần)

Classi

Levelj

Ref.

k

Luu ý

Van nhân tạo

Staphylococci nhạy cảm Methicillin

(Flu)cloxacillin hoặc oxacillin với Rifampine và Gentamicinf

12 g/ngày, IV chia 4-6 lần

≥ 6

I

B

6,8,

135,

136

Sử sụng rifampin sau 3-5 ngày điều trị vancomycin và gentamycin được đề nghị bới một số chuyên gia.

Gentamycin có thể được dùng với liều duy nhất trong ngày để giảm độc tính trên thận

900-1200 mg, IV hoặc uống chia 2-3 lần

≥ 6

I

B

3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM chia 1-2 lần

2

I

B

Liều trẻ em:g 

Oxacillin và (flu)cloxacillin như trên

Rifampin 20 mg/kg/ngày, IV hoặc uống chia 3 lần

Loại kháng sinh

Liều lượng và cách dùng

Thời gian (tuần)

Classi

Levelj

Ref.k

Luu ý

Đối với bệnh nhân dị ứng beta-lactamh hoặc Staphylococci kháng Methicillin

Vancomycin^b với Rifampine và Gentamicinf

30- 60 mg/kg/ngày, IV chia 2-3 lần

≥ 6

I

B

6,8,

135,

136

Cephalosporin (cefazolin 6 g/ngày hoặc cefotaxime 6g/ngày chia 3 lần) được khuyến cáo cho bệnh nhân dị ứng penicillin không có phản ứng phản vệ với viêm nội tâm mạc nhạy cảm Methicillin.

Sử sụng rifampin sau 3-5 ngày điều trị vancomycin và gentamycin được đề nghị bới một số chuyên gia.

Gentamycin có thể được dùng với liều duy nhất trong ngày để giảm độc tính trên thận

 900- 1200 mg, IV hoặc uống chia 2-3 lần

≥ 6

I

B

3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM chia 1-2 lần

2

I

B

Liều trẻ em:g Như trên

Kháng sinh

Cách dùng và liều dùng

Thời gian

(tuần)

Class^g

Level ^h

Ref.ⁱ

Luu ý

Trường hợp nhạy cảm với KS nhóm Beta-lactam và gentamicin

(Các trường hợp kháng 2 nhóm trên sử dụng KS theo ^a,b,c)

Amoxicillin* kết hợp Gentamicin ^d

200 mg/kg/ngày , IVchia 4-6 lần

4–6

I

B

6,8,12

9,135,

136,

186

Liệu trình 6 tuần được khuyến cao cho bệnh nhân có triệu chứng > 3 tháng hoặc PVE

3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM 1 lần

2-6 **

I

B

Liều trẻ em^e:

Ampicillin 300 mg/kg/ngày ,IV chia 4-6 lần.

Gentamicin 3 mg/kg/ngày,IV hoặc IM chia 3 lần

Kháng sinh

Cách dùng và liều dùng

Thời gian

(tuần)

Class^g

Level ^h

Ref.ⁱ

Luu ý

Trường hợp nhạy cảm với KS nhóm Beta-lactam và gentamicin

(Các trường hợp kháng 2 nhóm trên sử dụng KS theo ^a,b,c)

Ampicillin kết hợp Ceftriaxon

200 mg/kg/ngày, IVchia 4-6 lần

6

I

B

183-

185

Hai loại KS này kết hợp để chống lại Enterococcus faecalis có hoặc không có HLAR, được coi là sự kết hợp được lựa chọn cho bệnh nhân viêm màng ngoài tim do E. faecalis có HLAR.

Kết hợp 2 KS này ko có tác dụng chống E.

faecalis

4 g/ngày, IV hoặc IM chia 2 lần

6

I

B

Liều trẻ em^e: Amoxicillin như trên

Ceftriaxon 100 mg/kg/12h, IV hoặc IM

Kháng sinh

Cách dùng và liều dùng

Thời gian (tuần)

Class^g

Level ^h

Ref.ⁱ

Luu ý

Trường hợp nhạy cảm với KS nhóm Beta-lactam và gentamicin

(Các trường hợp kháng 2 nhóm trên sử dụng KS theo ^a,b,c)

Vancomycin^f kết hợp Gentamicin

30 mg/kg/ngày, IV chia 2 lần

6

I

C

3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM 1 lần

6

I

C

Liều trẻ em^e:

Vancomycin 40 mg/kg/ngày, IV chia 2-3 lần.

Gentamicin liều như trên

Căn nguyên gây bệnh

Lựa chọn ưu tiên^a

Kết quả điều trị

Brucella spp.

Doxycyclin 200 mg/24 h

kết hợp cotrimoxazol 960 mg/12 h

kết hợp rifampin 300–600/24 h uống trong ≥ 3–6 tháng^b

Điều trị thành công khi hiệu giá kháng thể < 1:60.

Một số chuyên gia khuyến cáo thêm gentamicin trong 3 tuần đầu.

C. burnetii (gây sốt Q)

Doxycycline 200 mg/24 h

kết hợp hydroxychloroquine 200–600 mg/24 h^c, uống >18 tháng

Điều trị thành công khi hiệu giá kháng thể pha I IgG < 1:200, và IgA, IgM < 1:50.

Bartonella spp.^d

Doxycyclin 100 mg/12 h uống trong 4 tuần

kết hợp gentamicin 3 mg/24 h, IV trong 2 tuần

Khả năng điều trị thành công ≥ 90%

Căn nguyên gây bệnh

Lựa chọn ưu tiên^a

Kết quả điều trị

Legionella spp.

Levofloxacin 500 mg/12 h, IV hoặc uống trong ≥ 6 tuần

or clarithromycin 500 mg/12 h, IV trong 2 tuần, sau đó chuyển sang uống trong 4 tuần

kết hợp rifampin 300–1200 mg/24 h

Điều trị tối ưu chưa rõ

Mycoplasma spp.

Levofloxacin 500 mg/12 h, IV hoặc uống trong ≥ 6 tháng^e

Điều trị tối ưu chưa rõ

T. whipplei

(gây bệnh Whipple)^f

Doxycycline 200 mg/24 h

kết hợp hydroxychloroquine 200–600 mg/24 h ^c, uống trong ≥ 18 tháng

Điều trị lâu dài, thời gian điều trị tối ưu chưa rõ

Kháng sinh

Liều lượng và đường dùng

Class

Level

Chú thích

VNTMNK van tự nhiên, tại cộng đồng hoặc van nhân tạo muộn (≥ 12 tháng sau phẫu thuật)

Ampicillin

12g/ngày, tiêm TM, 4-6 lần

IIa

C

Bệnh nhân VNTM cấy máu âm tính trên được hội chẩn với chuyên gia truyền nhiễm

 Với (Flu)cloxacillin hoặc oxacillin

12g/ngày, tiêm TM, 4-6 lần

Vói Gentamicin

3mg/kg/ngày, tiêm TM hoặc tiêm bắp, 1 lần

Vancomycin

30-60 mg/kg/ngày, tiêm TM, 2-3 lần

IIb

C

Cho những bệnh nhân dị ứng penicillin

Với Gentamycin

3mg/kg/ngày, tiêm TM/bắp, 1 lần

Van nhân tạo sớm (≤12 tháng sau phẫu thuật) hoặc viêm nội tâm mạc do nhiễm trùng bệnh viện hoặc không do nhiễm trùng bệnh viện.

Vancomycin

30 mg/kg/ngày, tiêm TM, chia 2 lần

IIb

C

Rifampin chỉ được khuyến cáo cho VNTM van nhân tạo và một số chuyên gia khuyến cáo nên bắt đầu muộn hơn vancomycin và gentamicin 3-5 ngày. VNTM van tự nhiên, liên quan đến chăm sóc y tế được nhiều chuyên gia khuyến cáo trong hoàn cảnh tỷ lệ nhiễm MRSA >5%, nên phối hợp cloxacillin với vancomycin đến khi xác định được S. aureus

Với Gentamicin

3 mg/kg/ngày, tiêm TM hoặc tiêm bắp, 1 lần

Với Rifampin

900-1200mg, tiêm TM hoặc uống, chia 2-3 lần

Giai đoạn điều trị

Guideline

Giai đoạn cấp (0-2 tuần)

Các biến chứng xảy ra trong giai đoạn này

Ưu tiên điều trị nội trú trong giai đoạn này

Cân nhắc điều trị ngoại trú với liệu pháp kháng sinh tiêm nếu do liên cầu đường miệng, Streptococus bovis, van tự nhiên, bệnh nhân ổn định, không biến chứng

Giai đoạn tiếp theo (sau

tuần 2)

Cân nhắc điều trị ngoại trú với kháng sinh tiêm nếu bệnh

nhân ổn định

Không điều trị ngoại trú nếu có suy tim, bất thường trên siêu âm tim, dấu hiệu thần kinh, suy chức năng thận

Yếu tố cần thiết cho OPAT

Bệnh nhân có học vấn và nhân viên

Thường xuyên đánh giá lại sau ra viện (y tá 1 lần/ngày, bác sĩ 1-2 lần/tuần)

Prefer physician-directed programme, not home-infusion model

Chỉ định phẫu thuật

Thời gian

Class

Level

1. Suy tim

VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo hở cấp nặng, tắc nghẽn hoặc rò gây phù phổi hoặc shock tim không kiểm soát

24h

I

B

VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo hở hoặc tắc nghẽn nặng gây triệu chứng suy tim hoặc rối loạn huyết động trên siêu âm tim

Vài ngày

I

B

2. Không kiểm soát được nhiễm khuẩn

Không kiểm soát được nhiễm khuẩn tại chỗ (abcess, giả phình mạch,, đường rò, sùi lớn thêm)

Vài ngày

I

B

Nhiễm trùng do nấm hoặc các chủng vi sinh vật đa kháng

Vài ngày/1-2 tuần

I

C

Cấy máu dương tính dai dẳng dù đã điều trị kháng sinh thích hợp và kiểm soát các ổ di bệnh

Vài ngày

IIa

B

VNTM trên van nhân tạo gây ra bởi tụ cầu hoặc vi khuẩn gram (-) non-HACEK

Vài ngày/1-2 tuần

IIa

C

3. Dự phòng tắc mạch

VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo kèm sùi dai dẳng >10 mm có 1 hoặc nhiều lần tắc mạch dù đã điều trị kháng sinh thích hợp

Vài ngày

I

B

VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên với sùi >10 mm, với hẹp khít hoặc hở van và nguy cơ phẫu thuật thấp

Vài ngày

IIa

B

VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo với cục sùi rất lớn (>30 mm)

Vài ngày

IIa

B

VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc nhân tạo với cục sùi lớn (>15 mm) và không có chỉ định phẫu thuật khác

Vài ngày

IIb

C

Khuyến cáo

Class

Level

Sau một tắc mạch não thầm lặng hoặc tai biến mạch não thoáng qua, phẫu thuật tim, nếu có chỉ định được khuyến cáo không trì hoãn

I

B

Phẫu thuật thần kinh hoặc can thiệp nội mạch máu được khuyến cáo cho phình mạch trong não rất lớn, to thêm hoặc vỡ

I

C

Sau xuất huyết não, phẫu thuật nên được trì hoãn ≥1 tháng

IIa

B

Sau đột quỵ, phẫu thuật chỉ định trong suy tim, nhiễm trùng không kiểm soát được, abcess hoặc nguy cơ huyết khối cao dai dẳng nên được cân nhắc không trì hoãn miễn là không có hôn mê và xuất huyết não đã loại trừ bằng CT hoặc MRI sọ não

IIa

B

Phình mạch nội sọ nên được tầm soát ở những bệnh nhân VNTMNK và có triệu chứng thần kinh. CT hoặc chụp mạch cản quang nên được cân nhắc để chẩn đoán. Nếu biện pháp không xâm lấn âm tính, nhưng vẫn nghi ngờ phình mạch nội sọ, nên cân nhắc chụp mạch

IIa

B

Điều trị kháng sinh không thỏa đáng (loại, liều lượng, thời gian)

Vi sinh vật kháng       thuốc. Ví dụ: Brucella spp, Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp,

Mycobacterium spp, Bartonella spp, Coxiella Burnetii, nấm

Nhiễm nhiều loại vi khuẩn ở bệnh nhân dùng ma túy đường tĩnh mạch

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong những trường hợp VNTM cấy máu âm tính

Periannular extension

VNTM van nhân tạo

Ổ di bệnh dai dẳng (abcess)

Kháng các loại kháng sinh thông thường

Cấy van dương tính

Sốt dai dẳng ở ngày thứ 7 sau phẫu thuật

Lọc máu mạn tính

Khuyến cáo

Class

Level

A:Chẩn đoán

1: Cấy ≥ 3 mẫu máu trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho nhiễm trùng

dụng cụ được cấy trong tim ( CIED)

I

C

2: Xác định vi trùng bằng cấy đầu điện cực được chỉ định khi dụng cụ được

cấy trong tim (CIED) đã được lấy ra.

I

C

3: Siêu âm qua thực quản cho bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có dụng cụ cấy trong tim (CDRIE) câý máu dương tính hoặc âm tính, không phụ thuộc vào kết quả siêu âm tim qua thành ngực để đánh

giá VNTM do điện cực và tổn thương van tim.

I

C

4: Siêu âm trong buồng tim có thể được xem xét trong trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có dụng cụ cấy trong tim (CDRIE) mà cấy máu dương tính và kết quả siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản âm tính.

IIa

C

5: Ghi xạ hình bạch cầu đánh dấu phóng xạ (Radiolabelled leucocyte Scintigraphy) và 18F-FDG PET / CTcó thể được xem xét như 1 công cụ bổ sung ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có dụng cụ cấy trong tim ( CDRIE) cấy máu dương tính và siêu âm tim âm tính.

IIb

C

Khuyến cáo

Class

Level

B: Nguyên lý điều trị

1: Kéo dài điều trị kháng sinh ( ví dụ trước và sau khi extraction) và tháo bỏ hoàn toàn thiết bị ( thiết bị và dây dẫn) được khuyến cáo ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có dụng cụ cấy trong tim (CDRIE) hoặc những người nghi bị nhiễm trùng ổ cấy máy đơn thuần.

I

C

2: Rút hoàn toàn thiết bị nên được xem xét trên nền nhiễm trùng kín, mà không có ổ nhiễm trùng nào khác.

IIa

C

3: Ở những bệnh nhân VNTM van tự nhiên hoặc VNTM van nhân tạo có

thiết bị cấy gép trong tim nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng dụng cụ thì cần cân nhắc việc rút hoàn toàn thiết bị

IIa

C

Khuyến cáo

Class

Level

C: Cách rút thiết bị

1: Rút qua da được khuyến cáo ở hầu hết các bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có dụng cụ cấy trong tim (CDRIE), thậm chí là ngay cả ở bệnh nhân có mảnh sùi >10mm

I

B

2: Phẫu thuật nên xem xét khi việc rút bỏ dụng cụ qua da thất bại hoặc không thể thực hiện hoặc bệnh nhân có tổn thương van 3 lá phức tạp kèm theo.

IIa

C

3: Phẫu thuật có thể được xem xét ở bệnh nhân có mảnh sủi lớn ( >20mm)

IIb

C

Khuyến cáo

Class

Level

D: Cấy lại thiêt bị:

1: Sau khi rút bỏ thiết bị, việc đánh giá lại sự cần thiết của cấy máy tạo nhịp

được khuyến cáo

I

C

2: Khi có chỉ định cấy lại máy tạo nhịp, thì việc cấy lại máy tạo nhịp vĩnh viễn nên hoãn lại (nếu có thể), để có thể điều trị kháng sinh vài ngày hoặc vài

tuần.

IIa

C

3: A ‘temporary’ ipsilateral active fixation strategy có thể được xem xét ở bệnh nhân phụ thuộc máy tạo nhịp, học cần phải đực điều trị kháng sinh thích hợp trước khi cấy lại máy tạo nhịp.

IIb

C

4: Tạo nhịp tạm thời không phải là thường quy

III

C

Khuyến cáo

Class

Level

E: Điều trị dự phòng

1: Kháng sinh thường qui dự phòng được khuyến cáo trước khi cấy thiết bị.

I

B

2: Nguồn nhiễm trùng tiềm tàng gây nhiễm khuẩn huyết nên được loại bỏ ≥ 2 tuần trước khi cấy các thiết bị vào trong tim/mạch máu, trừ các trường hợp cấp cứu.

IIa

C

Khuyến cáo

class

level

Điều trị ngoại khoa nên được xem xét trong các tình huống sau:

Vi trùng khó tiêu diệt ( như nấm) hoặc nhiễm khuẩn huyết >7 ngày ( vd tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh..) dù đã dùng kháng sinh đầy đủ, hoặc

Mảnh sùi van 3 lá dai dẳng >20mm sau tắc mạch phổi tái lại có hay không có suy tim phải kèm theo, hoặc

Suy tim phải thứ phát do hở van 3 lá nặng đáp ứng kém với lợi tiểu.

IIa

C

Khuyến cáo

Class

Level

Dừng điều trị kháng tiểu cầu: khi có chảy máu lớn .

I

B

Khi có chảy máu trong sọ: dừng mọi điều trị chống đông máu

I

C

Trường hợp nhồi máu não mà không có xuất huyết: thay thế chống đông đường uống (kháng vitamin K) bằng Heparin không phân đoạn hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp trong vòng 1-2 tuần và theo dõi sát người bệnh

IIa

C

Ở những bệnh nhân xuất huyết nội sọ và có van cơ học. Heparin không phân đoạn hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp nên được dùng trở lại càng sớm càng tốt sau khi hội chẩn liên khoa.

IIa

C

Trường hợp không bị đột quỵ, cần xem xét việc thay thế chống đông đường uống bằng Heparin không phân đoạn hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp trong vòng 1-2 tuần ở các BN VNTMNK do tụ cầu vàng, cần theo dõi sát BN

IIa

C

Không dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

III

C