Khuyến cáo của hội tim mạch VN về chẩn đoán và quản lý hội chứng động mạch vành mạn 2022 ( Tóm tắt )

Phân loại khuyến cáo

Định nghĩa

Ý nghĩa ứng dụng

Loại I

Chứng cứ và/hoặc đồng thuận chung cho thấy biện pháp điều trị hay thủ thuật là có lợi ích, hiệu quả

Được khuyến cáo hoặc có chỉ định áp dụng

Loại II

Chứng cứ còn đối nghịch và/hoặc quan điểm còn khác biệt về tính hữu ích/hiệu quả đối với biện pháp điều trị hoặc thủ thuật đó

Loại IIa

Chứng cứ/quan điểm ủng hộ tính hữu ích/hiệu quả

Tính hữu ích/hiệu quả kém hơn qua các chứng cứ/quan điểm

Nên cân nhắc dùng

Loại IIb

Có thể cân nhắc dùng

Loại III

Chứng cứ hoặc các đồng thuận chung chỉ ra biện pháp điều trị hoặc thủ thuật đó không hữu ích/ hiệu quả và trong một số trường hợp có thể gây hại.

Không được khuyến cáo (Không dùng)

Mức chứng cứ A

Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc phân tích tổng hợp.

Mức chứng cứ B

Dữ liệu từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên.

Mức chứng cứ C

Đồng thuận của chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu nhỏ.

CABG

Coronary Artery Vypass Grafting (Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành)

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

CHT

Cộng hưởng từ

CKD

Bệnh thận mạn

CLVT

Cắt lớp vi tính

DAPT

Dual Antiplatelet Therapy (Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép)

DOAC

Direct oral anticoagulant (Thuốc chống đông đường uống)

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Điện tâm đồ

EF

Ejection Fraction (Phân suất tống máu)

ESC

European Society of Cardiology (Hội Tim mạch học Châu Âu)

FFR

Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành)

HCMVC

Hội chứng mạch vành cấp

HCMVM

Hội chứng mạch vành mạn

iwFFR

Instantaneous wave-free ratio (Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành tương đương không cần giãn mạch tối đa)

IVUS

Intravascular Ultrasound (Siêu âm trong lòng mạch)

MLCT

Mức lọc cầu thận

NMCT

Nhồi máu cơ tim

PCI

Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp động mạch vành qua da)

PET

Positron Emission Tomography (Cắt lớp phát xạ Positron)

PTP

Pre-test Probability (Xác suất tiền nghiệm/ Dự báo khả năng mắc bệnh động mạch vành trước test)

SPECT

Single Photon Emission Computed Tomography

(Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon)

VKA

Vitamin K antagonist (Chống đông kháng vitamin K)

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Nếu nghi ngờ HCMVC trên lâm sàng, khuyến cáo làm lại xét nghiệm troponin, ưu tiên làm loại độ nhạy cao hoặc siêu nhạy, để loại trừ tổn thương cơ tim do HCMVC.

I

A

Khuyến cáo làm các xét nghiệm sau ở tất cả bệnh nhân

Công thức máu (bao gồm haemoglobin).

I

B

Creatinin và ước lượng mức lọc cầu thận

I

A

Bộ mỡ máu (gồm LDL-C).

I

A

Khuyến cáo sàng lọc đái tháo đường týp 2 ở bệnh nhân nghi ngờ HCMVM bằng chỉ số đường máu lúc đói và HbA1C. Nếu hai chỉ số này không đủ để kết luận thì thêm nghiệm pháp dung nạp đường huyết

I

B

Khuyến cáo xét nghiệm chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ bệnh tuyến giáp.

I

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo khi nghỉ đối với tất cả các bệnh nhân đau ngực không rõ nguyên nhân ngoài tim

I

C

Khuyến cáo làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo khi nghỉ đối với tất cả các bệnh nhân đang trong cơn hoặc ngay sau cơn đau thắt ngực nghi ngờ do BĐMV không ổn định trên lâm sàng

I

C

Không nên sử dụng sự thay đổi đoạn ST trong cơn nhịp tim nhanh trên thất làm bằng chứng của BĐMV

III

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo chỉ định holter điện tâm đồ ở bệnh nhân đau ngực và nghi ngờ có rối loạn nhịp.

I

C

Nên cân nhắc chỉ định holter điện tâm đồ, ưu tiên loại 12 chuyển đạo, ở bệnh nhân nghi ngờ đau thắt ngực do co thắt

IIa

C

Không nên chỉ định thường quy holter điện tâm đồ ở bệnh nhân nghi ngờ HCMVM

III

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo chỉ định siêu âm tim qua thành ngực ở tất cả các bệnh nhân để: (1) Loại trừ các chẩn đoán phân biệt của đau thắt ngực; (2) Xác định rối loạn vận động vùng nghi ngờ BĐMV; (3) Đo LVEF để phân tầng nguy cơ; (4) Đánh giá chức năng tâm trương.

I

B

Nên cân nhắc siêu âm động mạch cảnh bởi bác sĩ đã được đào tạo đầy đủ để phát hiện các mảng xơ vữa ở bệnh nhân nghi ngờ HCMVM mà không có tiền sử bệnh xơ vữa động mạch.

IIa

C

Có thể cân nhắc chụp cộng hưởng từ ở bệnh nhân có kết quả siêu âm tim không rõ ràng

IIb

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo chụp Xquang ngực ở bệnh nhân đau ngực không điển hình, và có dấu hiệu và triệu chứng của suy tim hoặc nghi ngờ bệnh lý hô hấp

I

C

Đau thắt ngực điển hình

Đau thắt ngực không điển hình

Không phải đau thắt ngực

Khó thở

Tuổi

Nam

Nữ

Nam

Nam

Nam

Nữ

Nam

Nữ

30-39

3%

5%

4%

4%

1%

1%

0%

3%

40-49

22%

10%

10%

10%

3%

2%

12%

3%

50- 59

32%

13%

17%

17%

11%

3%

20%

9%

60- 69

44%

16%

26%

26%

22%

6%

27%

14%

70++

52%

27%

34%

34%

24%

10%

32%

12%

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo sử dụng các thăm dò hình ảnh chức năng không xâm lấn^a hoặc chụp cắt lớp vi tính động mạch vành làm thăm dò ban đầu để chẩn đoán BĐMV ở bệnh nhân có triệu chứng mà không thể loại trừ BĐMV tắc nghẽn trên lâm sàng.

I

B

Khuyến cáo lựa chọn các xét nghiệm thăm dò chẩn đoán không xâm lấn dựa trên khả năng bị BĐMV trên lâm sàng và đặc điểm có thể gây ảnh hưởng đến việc thực hiện các thăm dò của bệnh nhân, cũng như kiến thức chuyên môn tại địa phương và tính khả dụng của các thăm dò này.

I

C

Khuyến cáo chỉ định thăm dò hình ảnh chức năng để chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim nếu chụp cắt lớp vi tính động mạch vành có BĐMV nhưng không ảnh hưởng đáng kể đến chức năng hoặc không đủ để chẩn đoán bệnh.

I

B

Khuyến cáo sử dụng các thăm dò hình ảnh chức năng về thiếu máu cục bộ cơ tim để thay thế cho các thăm dò chẩn đoán BĐMV ở bệnh nhân có khả năng mắc bệnh cao trên lâm sàng và triệu chứng nặng kháng trị hoặc đau thắt ngực điển hình khi mới chỉ vận động nhẹ và đánh giá lâm sàng cho thấy có nguy cơ cao gặp các biến cố. Các thăm dò chức năng có xâm lấn phải có sẵn và được sử dụng để đánh giá tổn thương hẹp trước khi tái thông mạch vành, trừ khi hẹp rất nặng (>90% lòng mạch).

I

B

Nên cân nhắc chụp ĐMV xâm lấn khi có sẵn các phương pháp đánh giá chức năng xâm lấn để khẳng định chẩn đoán BĐMV ở bệnh nhân có các thăm dò không xân lấn cho kết quả không chắc chắn.

IIa

B

Nên cân nhắc chụp cắt lớp vi tính động mạch vành thay thế cho chụp mạch vành xâm lấn nếu các thăm dò không xâm lấn cho kết quả không rõ ràng.

IIa

C

Không khuyến cáo chụp cắt lớp vi tính ĐMV khi mạch vành vôi hóa quá mức, nhịp tim không đều, béo phì, và không có khả năng phối hợp thực hiện nín thở, hoặc có các tình trạng khác có thể làm giảm chất lượng hình ảnh^b.

III

C

Không sử dụng điểm canxi hóa mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính động mạch vành để xác định bệnh nhân có BĐMV tắc nghẽn.

III

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo sử dụng nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ để đánh giá khả năng dung nạp gắng sức, triệu chứng, rối loạn nhịp, đáp ứng của huyết áp và nguy cơ gặp biến cố ở một số bệnh nhân ^a

I

C

Có thể cân nhắc sử dụng nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ làm thăm dò thay thế để loại trừ hoặc khẳng định BĐMV khi các thăm dò hình ảnh không xâm lấn không có sẵn

IIb

B

Có thể cân nhắc sử dụng nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ ở bệnh nhân đang điều trị để đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng và tình trạng thiếu máu cục bộ.

IIb

C

Không khuyến cáo sử dụng nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ để chẩn đoán ở bệnh nhân có ST chênh xuống ≥ 0,1 mV trên điện tâm đồ khi nghỉ hoặc đang điều trị bằng digitalis.

III

C

Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ

Tỷ lệ tử vong do tim mạch hàng năm >3% theo thang điểm Duke

Hình ảnh tưới máu trên SPECT hoặc PET

Diện tích thiếu máu cục bộ ≥ 10% vùng cơ tim thất trái

Siêu âm tim gắng sức

≥3/16 vùng cơ tim có giảm vận động hoặc vô động khi gắng sức

Cộng hưởng từ tim

≥2/16 vùng cơ tim thiếu tưới máu khi gắng sức hoặc ≥ 3 vùng rối loạn chức năng khi dùng dobutamine

Chụp động mạch vành bằng cắt lớp vi tính hoặc qua ống thông

Ba thân mạch vành đều hẹp đoạn gần, hẹp thân chung hoặc hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước

Thăm dò chức năng xâm lấn

FFR ≤ 0,8; iwFR ≤ 0,89

FFR: phân số dự trữ vành, PET = chụp cắt lớp phát xạ positron; SPECT = chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon.

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo phân tầng nguy cơ dựa trên đánh giá lâm sàng và kết quả các thăm dò chẩn đoán BĐMV ban đầu.

I

B

Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim khi nghỉ để đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ BĐMV

I

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo phân tầng nguy cơ, ưu tiên sử dụng các thăm dò hình ảnh hoặc chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (nếu có sẵn) hoặc thay thế bằng nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (nếu bệnh nhân có thể gắng sức và điện tâm đồ có thể phát hiện được thay đổi do thiếu máu cục bộ) ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc mới chẩn đoán BĐMV.

I

B

Ở bệnh nhân có triệu chứng và có nguy cơ cao trên lâm sàng, khuyến cáo chỉ định chụp ĐMV qua da kết hợp với thăm dò chức năng xâm lấn (FFR) để phân tầng nguy cơ, đặc biệt nếu triệu chứng không đáp ứng với điều trị nội khoa và cân nhắc tái thông mạch vành để cải thiện tiên lượng.

I

A

Ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng, khuyến cáo chỉ định chụp ĐMV qua da kết hợp với thăm dò chức năng xâm lấn (FFR) khi bệnh nhân đang điều trị nội khoa mà các phân tầng nguy cơ không xâm lấn cho thấy có nguy cơ cao và cân nhắc tái thông mạch vành để cải thiện tiên lượng.

I

A

Nên cân nhắc chỉ định chụp ĐMV qua da kết hợp với thăm dò chức năng xâm lấn (FFR) để phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân có các thăm dò không xâm lấn không có kết quả rõ ràng hoặc trái ngược nhau.

IIa

B

Nếu có sẵn chụp cắt lớp vi tính động mạch vành để phân tầng nguy cơ, nên làm thêm gắng sức ở bệnh nhân có ít/không triệu chứng trước khi chỉ định chụp ĐMV qua da.

IIa

B

Siêu âm tim đánh giá biến dạng dọc của tim cung cấp thêm thông tin về LVEF và có thể cân nhắc sử dụng khi LVEF >35%.

IIb

B

Có thể cân nhắc sử dụng siêu âm trong lòng mạch để phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân có hẹp thân chung ĐMV trái mức độ vừa.

IIb

B

Không khuyến cáo chụp ĐMV qua da chỉ để phân tầng nguy cơ đơn thuần.

III

C

Yếu tố về lối sống

Ngừng hút thuốc

Sử dụng chiến lược thay đổi hành vi và sử dụng thuốc để giúp bệnh nhân bỏ thuốc. Tránh hút thuốc thụ động.

Chế độ ăn uống lành mạnh

Chế độ ăn nhiều rau xanh, trái cây và các loại ngũ cốc. Hạn chế chất béo bão hòa ở mức <10% tổng lượng ăn vào. Hạn chế đồ uống có cồn <100 g/tuần hoặc 15 g/ngày.

Hoạt động thể chất

Hàng ngày, hoạt động thể chất ở mức trung bình trong 30-60 phút, nhưng dù không đều đặn thì vẫn có lợi.

Cân nặng khỏe mạnh tối ưu

Đạt và duy trì cân nặng tối ưu (BMI<25 kg/m²) hoặc giảm cân bằng cách giảm lượng ăn vào theo khuyến cáo và hoạt động thể chất

Khác

Uống thuốc theo đúng đơn.

Sinh hoạt tình dục có nguy cơ thấp đối với bệnh nhân ổn định, không có triệu chứng khi hoạt động ở mức độ thấp-trung bình.

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo cải thiện các yếu tố về lối sống kết hợp với điều trị nội khoa thích hợp.

I

A

Khuyến cáo can thiệp về nhận thức và hành vi để giúp bệnh nhân có được lối sống lành mạnh.

I

A

Khuyến cáo phục hồi chức năng tim dựa trên tập luyện đối với bệnh nhân HCMVM đề có được lối sống lành mạnh và quản lý các yếu tố nguy cơ.

I

A

Khuyến cáo kết hợp nhiều chuyên khoa (tim mạch, bác sĩ gia đình, điều dưỡng, bác sĩ dinh dưỡng, bác sĩ vật lý trị liệu, bác sĩ tâm lý và dược sĩ).

I

A

Khuyến cáo điều trị tâm lý để cải thiện triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân HCMVM.

I

B

Khuyến cáo tiêm phòng cúm hàng năm đối với các bệnh nhân HCMVM, đặc biệt ở người già.

I

B

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân HCMVM có nhịp xoang

Khuyến cáo sử dụng aspirin 75-100 mg hàng ngày ở bệnh nhân có tiền sử NMCT hoặc tái thông mạch vành.

I

A

Khuyến cáo sử dụng clopidogrel 75 mg hàng ngày thay thế cho aspirin ở bệnh nhân không dung nạp aspirin.

I

B

Có thể cân nhắc sử dụng clopidogrel 75 mg hàng ngày hơn là aspirin ở bệnh nhân có hoặc không có triệu chứng, có tiền sử PAD hoặc đột quỵ thiếu máu não hoặc tai biến máu não thoáng qua.

IIb

B

Có thể cân nhắc sử dụng aspirin 75-100 mg hàng ngày ở bệnh nhân không có tiền sử NMCT hoặc tái thông mạch vành, nhưng có bằng chứng chắc chắn của BĐMV trên các kết quả chẩn đoán hình ảnh.

IIb

C

Nên cân nhắc kết hợp thêm một thuốc chống huyết khối thứ hai với aspirin để dự phòng thứ phát dài hạn ở bệnh nhân nguy cơ thiếu máu cục bộ cao^a và không có nguy cơ xuất huyết cao^b

IIa

A

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Có thể cân nhắc kết hợp thêm một thuốc chống huyết khối thứ hai với aspirin để dự phòng thứ phát dài hạn ở bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ ít nhất là mức trung bình^c và không có nguy cơ xuất huyết cao^b

IIb

A

Liệu pháp chống huyết khối sau PCI ở bệnh nhân HCMVM có nhịp xoang

Khuyến cáo sử dụng aspirin 75-100 mg hàng ngày sau đặt stent lâu dài.

I

A

Khuyến cáo sử dụng clopidogrel 75 mg hàng ngày sau liều nạp (tức là 600 mg hoặc >5 ngày với liều duy trì) kết hợp với aspirin (liệu pháp kháng tiểu cầu kép - DAPT), trong 6 tháng sau đặt stent mạch vành, dù là loại stent nào, trừ khi có chỉ định dùng thời gian ngắn hơn (1-3 tháng) khi có nguy cơ chảy máu rất cao hoặc đã có chảy máu đe dọa tính mạng.

I

A

Nên cân nhắc sử dụng clopidogrel 75 mg hàng ngày sau liều nạp (tức là 600 mg hoặc >5 ngày với liều duy trì) trong 3 tháng kết hợp với aspirin (DAPT) ở bệnh nhân nguy cơ cao có chảy máu đe dọa tính mạng.

IIa

A

Có thể cân nhắc sử dụng clopidogrel 75 mg hàng ngày sau liều nạp (tức là 600 mg hoặc > 5 ngày với liều duy trì) (DAPT) trong 1 tháng ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có chảy máy đe dọa tính mạng.

IIb

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Có thể cân nhắc sử dụng prasugrel hoặc ticagrelor kết hợp với aspirin, ít nhất là khi khởi trị, trong những trường hợp đặc biệt có nguy cơ cao khi đặt stent theo kế hoạch (VD stent nở không tối ưu hoặc có các yếu tố khác liên quan đến thủ thuật làm tăng nguy cơ huyết khối trong stent, đặt stent ở thân chung động mạch vành trái, hoặc đặt stent nhiều nhánh) hoặc nếu không thể sử dụng DAPT vì bệnh nhân không dung nạp aspirin.

IIb

C

Liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân HCMVM có rung nhĩ

Khi khởi trị thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ thích dùng NOAC thì khuyến cáo ưu tiên dùng NOAC hơn VKA.

I

A

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông đường uống kéo dài (NOAC hoặc VKA với thời gian đạt mục tiêu điều trị >70%) ở bệnh nhân rung nhĩ và điểm CHA2DS2-VASc^e ≥2 với nam và  ≥3 với nữ.

I

A

Nên cân nhắc sử dụng thuốc chống đông đường uống kéo dài (NOAC hoặc VKA với thời gian đạt mục tiêu điều trị >70%) ở bệnh nhân rung nhĩ và điểm CHA2DS2-VASc^e  ≥1 với nam và  ≥2 với nữ.

IIa

B

Có thể cân nhắc sử dụng aspirin 75-100 mg hàng ngày (hoặc clopidogrel 75 mg hàng ngày) kết hợp với thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ, có tiền sử NMCT và có nguy cơ cao tái pháp biến cố thiếu máu cục bộ^a nhưng không có nguy cơ xuất huyết cao^b

IIb

B

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân sau PCI có rung nhĩ hoặc có chỉ định khác dùng thuốc chống đông đường uống

Khuyến cáo sử dụng aspirin và clopidogrel trước và sau thủ thuật ở bệnh nhân đặt stent mạch vành.

I

C

Ở bệnh nhân thích hợp sử dụng NOAC, khuyến cáo sử dụng NOAC (apixaban 5 mg x 2 lần/ ngày, dabigatran 150 mg x 2 lần/ngày, edoxaban 60 mg x 1 lần/ngày hoặc rivaroxaban 20 mg x 1 lần/ngày)^d hơn là VKA để kết hợp với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu.

I

A

Khi sử dụng rivaroxaban và đánh giá nếu nguy cơ về xuất huyết^b nhiều hơn so với nguy cơ về huyết khối trong stent^f hoặc nhồi máu não^e, nên cân nhắc ưu tiên sử dụng liều 15 mg/ngày hơn là 20 mg/ngày trong suốt thời gian kết hợp với kháng tiểu cầu đơn hoặc kép.

IIa

B

Khi sử dụng dabigatran và đánh giá nguy cơ về xuất huyết^b nhiều hơn so với nguy cơ về huyết khối trong stent^f hoặc nhồi máu não^e, nên cân nhắc ưu tiên sử dụng liều 110 mg x 2 lần/ngày hơn là 150 mg x 2 lần/ngày trong suốt thời gian kết hợp với kháng tiểu cầu đơn hoặc kép.

IIa

B

Sau can thiệp mạch vành không qúa phức tạp, nên cân nhắc ngừng sớm aspirin ( ≤ 1 tuần ) và tiếp tục bằng liệu pháp kết hợp thuốc chống đông đường uống với clopidogrel nếu nguy cơ huyết khối trong stent^f thấp, hoặc nếu lo ngại về nguy cơ xuất huyết^b nhiều hơn so với lo ngại về huyết khối trong stent^f, bất kể loại stent nào.

IIa

B

Nên cân nhắc sử dụng liệu pháp bộ ba với aspirin, clopidogrel và một thuốc chống đông đường uống ≥ 1 tháng khi nguy cơ huyết khối trong stent^f cao hơn nguy cơ xuất huyết, với quyết định tổng thời gian (≤ 6 tháng) dựa trên đánh giá các nguy cơ một cách rõ ràng khi xuất viện.

IIa

C

Ở bệnh nhân có chỉ định dùng VKA kết hợp với aspirin và/hoặc clopidogrel, nên điều chỉnh liều VKA cẩn thận để đạt mục tiêu điều trị là INR trong khoảng 2,0-2,5 và thời gian đạt liều >70%.

IIa

B

Có thể cân nhắc kết hợp thuốc chống đông đường uống với ticagrelor hoặc prasugrel thay thế cho liệu pháp bộ ba với thuốc chống đông đường uống, aspirin và clopidogrel ở bệnh nhân có nguy cơ huyết khối trong stent^f trung bình hoặc cao, bất kể loại stent gì.

IIb

C

Không khuyến cáo sử dụng ticagrelor hoặc prasugrel trong liệu pháp bộ ba chống huyết khối với aspirin và thuốc chống đông đường uống.

III

C

Sử dụng thuốc ức chế bơm proton

Khuyến cáo sử dụng đồng thời thuốc ức chế bơm proton ở bệnh nhân điều trị apsirin đơn trị liệu, DAPT hoặc thuốc chống đông đường uống, có nguy cơ cao bị xuất huyết tiêu hoá

I

A

Thuốc giảm lipid

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo sử dụng statin ở tất cả các bệnh nhân HCMVM.

I

A

Nếu không đạt được mục tiêu điều trị với liều statin tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp, khuyến cáo kết hợp với ezetimibe

I

B

Ở bệnh nhân nguy cơ rất cao và không đạt được mục tiêu điều trị với liều statin và ezetimibe tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp, khuyến cáo kết hợp với thuốc ức chế PCSK9.

I

A

Các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể

Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể nếu bệnh nhân có các chỉ định khác (VD: suy tim, tăng huyết áp hoặc đái tháo đường)

I

A

Nên cân nhắc sử dụng thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân HCMVM có nguy cơ gặp biến cố tim mạch rất cao.

IIa

A

Các thuốc khác

Khuyến cáo sử dụng chẹn beta ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái hoặc suy tim cso phân suất tống máu giảm.

I

A

Ở bệnh nhân có tiền sử NMCT có ST chênh lên, nên cân nhắc điều trị lâu dài bằng thuốc chẹn beta đường uống.

IIa

B

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Các vấn đề chung

Điều trị nội khoa ở bệnh nhân có triệu chứng đòi hỏi một hoặc nhiều thuốc giảm đau thắt ngực/ thiếu máu cục bộ cùng với các thuốc dự phòng biến cố

I

C

Khuyến cáo giáo dục cho bệnh nhân về bệnh tật, các yếu tố nguy cơ và chiến lược điều trị

I

C

Khuyến cáo kiểm tra thường kì đáp ứng của bệnh nhân với điều trị nội khoa (VD, 2-4 tuần sau khi khởi trị).

I

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Thuốc giảm đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ

Khuyến cáo sử dụng nitrat tác dụng ngắn để giảm ngay cơn đau thắt ngực do gắng sức.

I

B

Lựa chọn đầu tay là chẹn beta và/hoặc chẹn kênh canxi để kiểm soát nhịp tim và triệu chứng.

I

A

Nếu chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi không thể kiểm soát triệu chứng, nên cân nhắc phối hợp một thuốc chẹn beta với một thuốc chẹn kênh canxi nhóm DHP.

IIa

C

Nên cân nhắc khởi trị bằng phối hợp chẹn beta với thuốc chẹn kênh canxi nhóm DHP.

IIa

B

Nên cân nhắc sử dụng nitrat tác dụng kéo dài là lựa chọn thứ hai khi không thể khởi trị bằng chẹn beta và/hoặc thuốc chẹn kênh canxi nhóm DHP do có chống chỉ định, kém dung nạp hoặc không thể kiểm soát được triệu chứng đau thắt ngực.

IIa

B

Khi kê đơn nitrat tác dụng kéo dài, nên cân nhắc có một khoảng thời gian dừng thuốc hoặc giảm liều để giảm khả năng thuốc mất tác dụng.

IIa

B

Nên cân nhắc sử dụng nicorandil, ranolazine, ivabradine, hoặc trimetazidine là lựa chọn thứ hai để giảm tần số đau thắt ngực và cải thiện khả năng gắng sức ở những người không thể dung nạp hoặc có chống chỉ định hoặc không thể kiểm soát triệu chứng hoàn toàn bằng chẹn beta, chẹn kênh calci và nitrat tác dụng kéo dài.

IIa

B

Ở những người có sẵn nhịp tim và huyết áp thấp, có thể cân nhắc sử dụng ranolazine hoặc trimetazidine như lựa chọn đầu tay để giảm tần số đau thắt ngực và cải thiện khả năng gắng sức.

IIb

C

Ở một số bệnh nhân nhất định, có thể cân nhắc kết hợp chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi nhóm DHP với một hoặc hơn trong số các thuốc (ranolazine, nicorandil, ivabradine, và trimetazidine) để khởi trị phụ thuộc vào nhịp tim, huyết áp và khả năng dung nạp.

IIb

B

Không khuyến cáo sử dụng nitrat ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn hoặc đang sử dụng thuốc ức chế phosphodiesterase.

III

B

Khuyến cáo về điều trị nội khoa

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo sử dụng thuốc lợi tiểu cho tất cả các bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu sung huyết phổi và toàn thân để giảm triệu chứng suy tim.

I

B

Khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta với vai trò là một thuốc thiết yếu do thuốc vừa giảm đau thắt ngực, vừa giảm tỷ lệ tử vong và mắc bệnh trong suy tim.

I

A

Khuyến cáo sử dụng các thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng hoặc rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng sau khi NMCT, để cải thiện triệu chứng và giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

I

A

Khuyến cáo về điều trị nội khoa

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo sử dụng các thuốc ức chế thụ thể thay thế ở bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế men chuyển, hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI) ở bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng dù đã điều trị nội khoa tối ưu.

I

B

Khuyến cáo sử dụng các thuốc lợi tiểu kháng aldosteron ở bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị nội khoa thích hợp bằng thuốc ức chế men chuyển, chẹn beta, để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

I

A

Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế thụ thể SGLT2 (Dapagliflozin hoặc Empagliflozin) cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong

I

A

Nên cân nhắc sử dụng nitrat tác dụng ngắn đường uống hoặc qua da (điều trị đau thắt ngực hiệu quả và an toàn trong suy tim).

IIa

A

Nên cân nhắc sử dụng Ivabradine ở bệnh nhân có nhịp xoang . LVEF >70 nhịp/phút, có triệu chứng dù đã điều trị thích hợp bằng các thuốc ức chế men chuyển, chẹn beta, và MRA để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

IIa

B

Có thể cân nhắc sử dụng amlodipin để giảm đau thắt ngực ở bệnh nhân suy tim không dung nạp thuốc chẹn beta. Thuốc này được coi là an toàn ở bệnh nhân suy tim

IIb

B

Khuyến cáo về điều trị nội khoa

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo về các thiết bị, các bệnh đồng mắc và tái thông mạch vành

Ở bệnh nhân suy tim có nhịp chậm do blốc nhĩ thất độ cao cần phải cấy máy tạo nhịp, khuyến cáo sử dụng CRT có tạo nhịp hơn là chỉ tạo nhịp thất phải đơn thuần.

I

A

Khuyến cáo sử dụng ICD ở bệnh nhân từng có rối loạn nhịp thất gây rối loạn huyết động (dự phòng thứ phát), cũng như ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng và LVEF ≤35% để giảm nguy cơ đột tử và tử vong do mọi nguyên nhân.

I

A

Khuyến cáo sử dụng CRT cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng, nhịp xoang QRS ≥150 ms và LBBB QRS đơn dạng, LVEF ≤35% dù đã điều trị nội khoa tối ưu để cải thiện triệu chứng, giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

I

A

Khuyến cáo sử dụng CRT cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng, nhịp xoang QRS 130-149 ms và LBBB QRS đơn dạng, LVEF ≤35% dù đã điều trị nội khoa tối ưu để cải thiện triệu chứng, giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

I

B

Khuyến cáo đánh giá nguy cơ đầy đủ và quản lý đa ngành, bao gồm điều trị các bệnh đồng mắc như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, thiếu máu, béo phì cũng như ngừng hút thuốc và thay đổi lối sống.

I

A

Khuyến cáo tái thông mạch vành khi tình trạng đau thắt ngực dai dẳng dù đã điều trị bằng các thuốc chống đau thắt ngực.

I

A

Khuyến cáo cho bệnh nhân không triệu chứng

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo khám tim mạch định kì để tái đánh giá những thay đổi về yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân, bao gồm đánh giá lâm sàng về các biện pháp thay đổi lối sống, tuân thủ các mục tiêu điều trị các yếu tố nguy cơ và các bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đến điều trị và kết cục của bệnh nhân.

I

C

Ở bệnh nhân không có hoặc có triệu chứng nhẹ, đang điều trị nội khoa và các phân tầng nguy cơ không xâm lấn cho kết quả nguy cơ cao, và việc tái tưới máu có thể cải thiện tiên lượng, khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV xâm lấn (kèm theo FFR nếu cần).

I

C

Khuyến cáo cho bệnh nhân không triệu chứng

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Không khuyến cáo chụp cắt lớp vi tính mạch vành thường quy trong các lần khám định kì ở bệnh nhân đã có chẩn đoán BĐMV.

III

C

Không khuyến cáo chụp ĐMV qua da chỉ để nhằm phân tầng nguy cơ.

III

C

Khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng

Khuyến cáo đánh giá lại tình trạng BĐMV ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái kém đi mà không phải do một nguyên nhân có thể hồi phục (VD nhịp tim nhanh kéo dài, viêm cơ tim).

I

C

Khuyến cáo phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân mới có triệu chứng hoặc triệu chứng nặng lên, ưu tiên dùng các nghiệm pháp gắng sức về hình ảnh hoặc nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.

I

B

Khuyến cáo nhanh chóng chuyển các bệnh nhân có triệu chứng tăng lên đáng kể đến các cơ sở để đánh giá lại tình trạng và phân tầng nguy cơ.

I

C

Khuyến cáo chụp ĐMV qua da (với FFR/iwFR nếu cần) để phân tầng nguy cơ bệnh nhân có BĐMV nặng, đặc biệt nếu triệu chứng kháng trị đối với điều trị nội khoa hoặc nếu có nguy cơ cao trên lâm sàng.

I

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Nên cân nhắc đo lưu lượng dự trữ vành và/ hoặc đo sức cản vi tuần hoàn qua dây dẫn ở bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng, nhưng chụp động mạch vành bình thường hoặc hẹp vừa với chỉ số iwFR/FFR bảo tồn.

IIa

B

Có thể cân nhắc sử dụng acetylcholine trong mạch vành kèm theo theo dõi điện tâm đồ trong quá trình chụp động mạch vành, nếu động mạch vành chụp lên bình thường hoặc hẹp vừa với chỉ số iwFR/FFR bảo tồn, để đánh giá co thắt vi mạch.

IIb

B

Có thể cân nhắc siêu âm qua thành ngực đối với LAD, cộng hưởng từ tim và PET để đánh giá dự trữ lưu lượng vành không xâm lấn.

IIb

B

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo làm điện tâm đồ trong khi có cơn đau nếu có thể.

I

C

Khuyến cáo chụp ĐMV qua da hoặc chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân có những cơn đau khi nghỉ, có thay đổi đoạn ST, và triệu chứng giảm khi dùng nitrates và/hoặc thuốc chẹn kênh canxi, để quyết định mức độ của bệnh ĐMV.

I

C

Nên cân nhắc đeo holter theo dõi đoạn ST để xác định mức độ thay đổi của đoạn ST khi nhịp tim không tăng.

IIa

C

Nên cân nhắc sử dụng các test kích thích để xác định co thắt mạch vành ở bệnh nhân chụp ĐMV bình thường hoặc không tắc nghẽn và bệnh cảnh lâm sàng gợi ý co thắt mạch vành, để chẩn đoán vị trí và cách thức co thắt.

IIa

B

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo sử dụng các thang điểm ước lượng nguy cơ tổng thể như SCORE2/SCORE2-OP đối với người trưởng thành > 40 tuổi không có triệu chứng và không có các bằng chứng của bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc tăng cholesterol gia đình.

I

C

Khuyến cáo đánh giá về tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (định nghĩa là gặp biến cố tim mạch tử vong hoặc không tử vong, hoặc/và chẩn đoán bệnh tim mạch ở nam giới trước 55 tuổi hoặc nữ giới trước 65 tuổi có quan hệ trực hệ đời thứ nhất với đối tượng) khi đánh giá nguy cơ tim mạch nói chung.

I

C

Khuyến cáo tất cả các cá nhân <50 tuổi có tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm hoặc bệnh tăng cholesterol máu gia đình được tầm soát bằng các thang điểm lâm sàng.

I

B

Có thể cân nhắc sử dụng điểm vôi hóa mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính để điều chỉnh mức nguy cơ ^a khi đánh giá nguy cơ tim mạch ở các đối tượng không triệu chứng.

IIb

B

Có thể cân nhắc sử dụng siêu âm động mạch cảnh tìm mảng xơ vữa để điều chỉnh mức nguy cơ ^a khi đánh giá nguy cơ tim mạch ở các đối tượng không triệu chứng.

IIb

B

Có thể cân nhắc sử dụng chỉ số ABI để điều chỉnh mức nguy cơ ^a khi đánh giá nguy cơ tim mạch ở các đối tượng không triệu chứng.

IIb

B

Ở người trưởng thành không triệu chứng có nguy cơ cao (có đái tháo đường, tiền sử gia đình nặng nề đối với BĐMV, hoặc trước đây, các thăm dò đánh giá nguy cơ cho kết quả cao), có thể cân nhắc chụp cắt lớp vi tính động mạch vành hoặc các thăm dò chức năng để đánh giá nguy cơ tim mạch.

IIb

C

Ở người lớn không triệu chứng (bao gồm những người ít vận động đang cân nhắc bắt đầu một chương trình tập thể dục mạnh), có thể cân nhắc sử dụng nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ để đánh giá nguy cơ tim mạch, đặc biệt khi quan tâm đến yếu tố ngoài điện tâm đồ như khả năng gắng sức.

IIb

C

Không khuyến cáo siêu âm động mạch cảnh để đánh giá nguy cơ tim mạch.

III

A

Ở người lớn không triệu chứng, không có đái tháo đường và nguy cơ thấp, không chỉ định làm thêm các thăm dò chức năng hoặc chụp cắt lớp vi tính ĐMV để chẩn đoán.

III

C

Không khuyến cáo sử dụng thường quy các xét nghiệm về dấu ấn sinh học để phân tầng nguy cơ tim mạch.

III

B

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo mục tiêu điều trị huyết áp tại phòng khám là: huyết áp tâm thu 120-130 mmHg nói chung và huyết áp tâm thu 130-140 mmHg ở bệnh nhân lớn tuổi (>65 tuổi).

I

A

Ở bệnh nhân THA mới bị NMCT, khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta và ức chế hệ RAS.

I

A

Ở bệnh nhân đau thắt ngực có triệu chứng, khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta và/hoặc chẹn kênh canxi.

I

A

Không khuyến cáo kết hợp thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể.

III

A

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo chụp ĐMV qua da trước phẫu thuật van tim và trong bất kì trường hợp nào sau đây: tiền sử BĐMV, nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, ở nam >40 tuổi và phụ nữ sau mãn kinh, hoặc có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

I

C

Khuyến cáo chụp ĐMV qua da để đánh giá hở van hai lá chức năng mức độ vừa-nhiều.

I

C

Nên cân nhắc chụp cắt lớp vi tính mạch vành để thay thế cho chụp ĐMV qua da trước khi can thiệp van tim ở bệnh nhân có bệnh van tim nặng và khả năng mắc BĐMV thấp.

IIa

C

Nên cân nhắc PCI ở bệnh nhân thay van động mạch chủ qua da có hẹp ĐMV >70% ở đoạn gần.

IIa

C

Khi có bệnh van tim nặng, không nên làm nghiệm pháp gắng sức thường quy để phát hiện BĐMV vì giá trị chẩn đoán thấp và tiềm ẩn nhiều nguy cơ.

III

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Quyết định điều trị nên dựa trên kỳ vọng sống, các bệnh đồng mắc như giảm tiểu cầu, tăng đông, và các tương tác tiềm ẩn giữa các loại thuốc được sử dụng trong quản lý HCMVM và thuốc chống ung thư.

I

C

Nếu chỉ định tái thông mạch vành ở bệnh nhân có triệu chứng và nguy cơ cao đang điều trị ung thư và già yếu, khuyến cáo áp dụng thủ thuật xâm lấn tối thiểu.

I

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo kiểm soát các yếu tố nguy cơ (THA, LDL-C và HbA1C) theo đúng mục tiêu ở bệnh nhân tim mạch có ĐTĐ.

I

A

Ở bệnh nhân ĐTĐ không có triệu chứng, khuyến cáo định kì làm điện tâm đồ khi nghỉ để phát hiện bất thường dẫn truyền, rung nhĩ và NMCT thầm lặng.

I

C

Khuyến cáo điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân HCMVM có ĐTĐ để dự phòng biến cố.

I

B

Khuyến cáo sử dụng các thuốc ức chế đồng vận natri-glucose 2 là empagliflozin, canagliflozin, hoặc dapagliflozin cho bệnh nhân ĐTĐ và bệnh tim mạch.

I

A

Khuyến cáo sử dụng thuốc chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (liraglutide hoặc semaglutide) cho bệnh nhân ĐTĐ và bệnh tim mạch.

I

A

Ở người trưởng thành (>40 tuổi) có ĐTĐ và không có triệu chứng, có thể cân nhắc thăm dò hình ảnh chức năng hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch vành để đánh giá sâu hơn về yếu tố nguy cơ tim mạch.

IIb

B

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo kiểm soát yếu tố nguy cơ đạt mục tiêu điều trị.

I

A

Khuyến cáo cần chú ý đặc biệt điều chỉnh đối với các thuốc đào thải qua thận trong điều trị HCMVM.

I

C

Khuyến cáo giảm thiểu việc sử dụng các chất cản quang có i-ốt ở bệnh nhân suy thận mạn mức độ nặng và vẫn có nước tiểu để dự phòng suy thận thêm.

I

B

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Khuyến cáo đặc biệt chú ý đến các tác dụng phụ của thuốc, khả năng dung nạp và quá liều ở bệnh nhân cao tuổi.

I

C

Khuyến cáo sử dụng stent phủ thuốc ở bệnh nhân cao tuổi

I

A

Khuyến cáo sử dụng đường vào qua động mạch quay ở bệnh nhân cao tuổi đề giảm biến chứng chảy máu tại vị trí chọc mạch.

I

B

Khuyến cáo quyết định thực hiện các thăm dò chẩn đoán và tái thông mạch vành dựa trên triệu chứng, mức độ thiếu máu cục bộ, mức độ già yếu, tuổi thọ và các bệnh đồng mắc.

I

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Không khuyến cáo liệu pháp hormon thay thế để giảm nguy cơ ở phụ nữ sau mãn kinh.

III

C

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức bằng chứng

Có thể cân nhắc sử dụng thiết bị bơm đối xung ngoài cơ thể để giảm triệu chứng ở bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị nội khoa tối ưu và chiến lược tái tưới máu.

IIb

B

Có thể cân nhắc sử dụng thiết bị thắt xoang vành để cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị nội khoa tối ưu và chiến lược tái tưới máu.

IIb

B

Có thể cân nhắc sử dụng liệu pháp kích thích tủy sống để cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị nội khoa tối ưu và chiến lược tái tưới máu.

IIb

B

Không khuyến cáo tái thông mạch máu qua cơ tim ở bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị nội khoa tối ưu và chiến lược tái tưới máu.

III

A