U bàng quang

U bàng quang

Đại cương.

Là loại u chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại u đường niệu và hay gặp thứ hai trong các u đường tiết niệu - sinh dục.

Tỷ lệ nam/nữ là 2,7/1 và thường gặp ở người da trắng hơn người da đen.

Triệu chứng nghèo nàn nên khi phát hiện ra bệnh thì thường đã ở giai đoạn muộn. Ở các nước phát triển thì 85% tổn thương khu trú ở bàng quang, 15% di căn ở hạch lân cận hoặc di căn xa.

Căn nguyên.

Do di truyền:

Có sự thay đổi bất thường trong quá trình sao chép từ ADN sang ARN dẫn tới sự thay đổi trong quá trình tổng hợp protein.

Do thuốc lá:

Thói quen hút thuốc lá là yếu tố thuận lợi gây ra ung thư bàng quang. Wynderr và Gold Smith (1977) đã thống kê trên các bệnh nhân ung thư bàng quang có tới 50% nam và 31% nữ có thói quen hút thuốc lá.

Do nghề nghiệp:

Những công nhân ở các ngành in, hóa chất, nhuộm, cao su, dầu mỏ, thuộc da thì có nguy cơ mắc bệnh cao. Các chất liên quan trực tiếp đến căn nguyên bệnh là: benzidine, beta-naphthylamine và 4-aminobiphenyl. Cơ chế nào các hóa chất trên gây ra u vẫn chưa biết chính xác nhưng dường như đó là một quá trình gồm nhiều bước và liên quan đến quá trình kích hoạt gen tạo ung thư và quá trình ức chế hoặc làm mất hoàn toàn gen ức chế ung thư.

Do sán:

Hay gặp ở các nước châu Phi do một loại sán máu (còn gọi là sán máng) có tên khoa học là Schistosoma.

Giải phẫu bệnh.

98% u bàng quang là ung thư tế bào chuyển tiếp.

U biểu mô lành tính: 

Vi thể là lớp biểu mô gồm 3 - 7 lớp tế bào chuyển tiếp nằm trên lớp màng nền.

Papilloma: 

Là dạng u có cuống gồm lớp tế bào biểu mô của tế bào chuyển tiếp bao trùm lên một cột trụ là tổ chức xơ sợi mạch máu. Tỷ lệ 2% các u tế bào chuyển tiếp. Loại u này có tác giả coi là u lành nhưng có thể phát triển thành ác tính.

Ung thư tế bào chuyển tiếp:

U thường phẳng, tế bào to và mất sự phân cực bình thường. Đặc điểm của u này thường tiến triển xâm lấn, dễ tái phát.

Ung thư tế bào không chuyển tiếp:

Adenocarcinoma: chiếm dưới 2% các loại ung thư bàng quang. Về tổ chức học thì có thể có tuyến tiết chất nhày hoặc dạng nhẵn, thường xâm lấn cơ. Về tiên lượng thì thời gian sống 5 năm là dưới 40% mặc dù phẫu thuật triệt để.

Ung thư tế bào không biệt hóa: hiếm gặp, chỉ chiếm dưới 2%.

Ung thư hỗn hợp: chiếm 4 - 6% tổng số các ung thư bàng quang. U là hỗn hợp ung thư tuyến, ung thư tế bào chuyển tiếp và ung thư không biệt hóa.

Triệu chứng.

Lâm sàng: 

Đái ra máu: có ở 85 - 90% số bệnh nhân; đái ra máu vô cớ, vô chứng; có thể là đái ra máu đại thể hoặc vi thể; đái ra máu cục, hay tái phát.

Đái ra máu thường đi kèm đái rắt, đái buốt.

Có thể có đau xương nếu di căn xương, đau thắt lưng nếu di căn vào khoang sau phúc mạc hoặc chèn ép niệu quản.

Cận lâm sàng:

Hồng cầu niệu (+).

Soi tìm tế bào lạ trong nước tiểu lấy từ bàng quang: là xét nghiệm thường quy. Lấy nước tiểu trong bàng quang hoặc bơm rửa bàng quang bằng nước muối sinh lý rồi lấy dịch rửa ly tâm soi tìm tế bào ác tính. Đặc biệt có giá trị với những bệnh nhân theo dõi u tái phát.

Tìm kháng nguyên bề mặt tế bào.

Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm: khi bàng quang căng đày nước tiểu. Có thể phát hiện được khối u dù kích thước rất nhỏ.

Chụp UIV: để đánh giá ảnh hưởng của u lên hệ tiết niệu trên. UIV thì bàng quang có thể thấy u.

Chụp CT và MRI: đều cho phép đánh giá độ sâu của u xâm lấn vào thành bàng quang, tìm hạch di căn ở hố chậu. MRI có ưu điểm hơn: có thể phân biệt được rõ hơn tổ chức u và thành bàng quang, cắt được các thiết đồ theo nhiều chiều khác nhau, phân biệt được hạch di căn và mạch máu và không cần thuốc cản quang. Tuy nhiên chụp MRI đắt tiền hơn và không được áp dụng cho bệnh nhân mang máy tạo nhịp hoặc clip kẹp mạch máu.

Soi bàng quang và cắt u nội soi: để chẩn đoán và sơ bộ phân chia giai đoạn của ung thư bàng quang. Có thể soi bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm. Sau khi soi nếu phát hiện được u thì cắt lấy mảnh hoặc sinh thiết, làm xét nghiệm GPB để chẩn đoán và đánh giá mức độ xâm lấn vào thành bàng quang.

Chẩn đoán. 

Dựa vào các triệu chứng:

Lâm sàng: đái ra máu vô cớ, vô chứng; đái ra máu cục, hay tái phát.

Cận lâm sàng: hồng cầu niệu (+); siêu âm; chụp UIV; CT; MRI; sinh thiết.

Phân chia giai đoạn.

Có hai cách phân chia giai đoạn đang được sử dụng rộng rãi hiện nay. 

Cách thứ nhất: 

Jewett và Stroy đưa ra năm 1946, dựa vào độ sâu mà u xâm lấn vào thành bàng quang và di căn. Năm 1952, Marshall phát triển thêm để cho ra cách phân chia u bàng quang từ giai đoạn A (u chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc) cho đến giai đoạn D2 (có di căn xa).

Cách thứ hai:

Trung tâm Ung thư thế giới đưa ra năm 1989, dựa trên tình trạng xâm lấn của u (T) từ T0 đến T4, di căn hạch (N) và di căn tạng (M). 

Hình 2.4: So sánh hai cách phân chia giai đoạn của ung thư bàng quang.

Điều trị.

Theo các nghiên cứu của Cutler, Heney và Friedell thì 50 - 70% u bàng quang là u nông. Tỷ lệ u xâm lấn lớp màng đáy hoặc thành cơ chỉ khoảng 24 - 28%. Di căn tại chỗ hoặc di căn xa chiếm tỷ lệ khoảng 15%. Nhưng đáng tiếc là 80% số ca có xâm lấn sâu hoặc di căn thì bệnh sử, tiền sử không rõ ràng hoặc nghèo nàn.

Hiện nay có nhiều biện pháp điều trị ung thư bàng quang khác nhau như hóa chất tại chỗ, hóa chất toàn thân, phóng xạ, phẫu thuật. Tùy từng giai đoạn của bệnh mà người thày thuốc lựa chọn phương pháp này hoặc phương pháp kia hoặc kết hợp các phương pháp với nhau.

Bơm thuốc vào bàng quang: 

Mục đích chống tái phát. Các chất như mitomycin C, thiotepa, doxorubicin, BCG... được bơm thẳng vào bàng quang qua sonde tuần một lần trong 6 - 8 tuần, sau đó 1 - 2 tháng một lần. Có bệnh nhân không đáp ứng với hóa chất này nhưng lại nhạy cảm với hoá chất khác.

Phẫu thuật:

Cắt nội soi: 

Đây là phương pháp phẫu thuật vừa để điều trị vừa để chẩn đoán. Bệnh phẩm cắt ra được làm giải phẫu bệnh để cho đánh giá chính xác về giai đoạn bệnh và độ biệt hóa tế bào, từ đó đưa ra phương pháp điều trị kết hợp, phù hợp.

Cắt bàng quang bán phần: 

Bệnh nhân có u bàng quang đơn độc, xâm nhiễm (T1 - T3) nằm ở thành sau hoặc đỉnh bàng quang thì được chỉ định phương pháp này. Ung thư nằm ở túi thừa bàng quang cũng được chỉ định cắt bàng quang bán phần.

Cắt bàng quang triệt để: 

U bàng quang ở nam: cắt toàn bộ bàng quang, tổ chức mỡ xung quanh bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, bóng tinh, niệu đạo.

U bàng quang ở nữ: cắt toàn bộ bàng quang, tổ chức mỡ xung quanh, tử cung, buồng trứng, niệu đạo.

Điều trị bằng tia xạ: 

Chỉ định cho những bệnh nhân ung thư xâm lấn quá sâu không còn phẫu thuật được nữa hoặc điều trị phối hợp với phẫu thuật cắt bàng quang triệt để nhằm chống tái phát.

Điều trị bằng hóa chất toàn thân: 

Khoảng 15% bệnh nhân ung thư bàng quang có di căn hạch tại chỗ hoặc di căn xa, 30 - 40% bệnh nhân có u xâm lấn sâu bị di căn xa mặc dù đã cắt bàng quang triệt để hoặc trị xạ. Nếu không được điều trị thì thời gian sống bị hạn chế.

Điều trị có thể dùng một loại hoặc kết hợp nhiều loại hóa chất để tăng hiệu quả. Thuốc dùng đơn độc nhưng khá tốt là cisplastin. Để tăng tác dụng thì người ta dùng phác đồ phối hợp giữa: methotrexate, vinblastin, doxorubicin và cisplastin (phác đồ MVAC) hoặc cisplastin, methotrexate và vinblastine (CMV), cisplastin, doxorubicin và cyclophosphamide (CISCA).

Phối hợp các phương pháp điều trị:

Phối hợp các phương pháp điều trị nhằm mục đích giảm khả năng tái phát và kéo dài thời gian sống.

Điều trị bằng hóa chất có thể tiến hành trước hoặc sau khi mổ cắt bàng quang triệt để nhằm chống lại nguy cơ di căn.

Do tỷ lệ thất bại cao trong xạ trị tại chỗ và xạ trị hệ thống, một số tác giả chủ trương phối hợp xạ trị với điều trị bằng hóa chất toàn thân để giảm tái phát, kéo dài thời gian sống và bảo vệ bàng quang. Trong các trường hợp u nông bàng quang, người ta thường phối hợp bơm thuốc vào bàng quang sau khi đã cắt u nội soi để làm giảm khả năng tái phát do những phần có thể còn sót lại của u.