Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Xơ gan bẩm sinh

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Xơ gan bẩm sinh

BS.Trịnh Thị Thủy

TS.Nguyễn Phạm Anh Hoa

ĐẠI CƯƠNG

Xơ gan bẩm sinh (Congenital Hepatic Fibrocys-CHF) là bệnh di truyền lặn gây nhiều thể bệnh gan mật và thận. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và bệnh lý thận đa nang. 

NGUYÊN NHÂN

CHF là bệnh di truyền hiếm găp, tỷ lệ mắc ước tính khoảng 1/10.000- 1/20.000 trẻ sinh sống, do đột biến gen PKHD1 nằm trên nhiễm sắc thể số 6. Cho tới nay có hơn 300 đột biến PKHD1 đã được mô tả. Các bất thường trên gen PKHD1 gây phát triển bất thường cấu trúc nấm gan (ductal plate) trong thời kỳ phôi thai dẫn tới các bất thường tĩnh mạch cửa, đường mật và ống thận.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

Tùy mức độ bệnh có thể có các dấu hiệu sau

Gan to, lách to nếu đã có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Biểu hiện viêm đường mật: sốt, phân nhạt màu, vàng da, đau tức hạ sườn phải, siêu âm hình ảnh viêm đường mật.

Tăng huyết áp, đa niệu, khát nhiều.

Ngoài ra triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào tiến triển cũng như biến chứng của bệnh và các bệnh lý kèm theo như: tăng áp phổi và shunt trong nhu mô phổi, sỏi mật, ung thư biểu mô đường mật, từng thể tổn thương thận và các hội chứng đi kèm.

Cận lâm sàng

Siêu âm: Hình ảnh tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh rất đa dạng, phụ thuộc vào thể lâm sàng và giai đoạn bệnh. Thường thấy các tổn thương như: nhu mô gan tăng âm, đường mật tăng âm, đa nang gan, lách to. Thận xơ hóa, kích thước nhỏ, tăng âm, có nang thận, có thể phát hiện sỏi mật, viêm đường mật. 

Chụp cộng hưởng từ (MRCP): giãn không đều dạng nang hoặc hình thoi đường mật trong gan và ngoài gan, dày thành và giãn không đều đường mật. Thùy gan trái phì đại ra phía trước và sang trái. Có thể có tổn thương thận kèm theo. Lách to là hậu quả của xơ gan.

Sinh thiết gan: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Trong một số trường hợp chỉ cần siêu âm, MRCP đủ để chẩn đoán CHF khi thấy tổn thương đặc trưng của gan và thận. Sinh thiết thận: có thể có hình ảnh teo ống thận và xơ hóa ống thận, nang thận.

Xét nghiệm máu:

Công thức máu: bạch cầu, tiểu cầu thường giảm nếu bệnh nhân có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, huyết sắc tố giảm khi có xuất huyết tiêu hóa.

Xét nghiệm chức năng gan: tỷ lệ prothrombin, GOT, GPT, GGT, ALP, albumin

Xét nghiệm chức năng thận: ure, creatinin, tổng phân tích nước tiểu.

Xét nghiệm αFP để chẩn đoán và loại trừ ung thư và phát hiện sớm ung thư biểu mô tế bào đường mật.

Xét nghiệm di truyền: phân tích đột biến gen dựa trên kiểu hình lâm sàng.

Chẩn đoán xác định

Siêu âm: nhu mô gan tăng âm, đa nang gan, lách to, xơ hóa thận dạng nang.

Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) có các dấu hiệu:

Giãn không đều dạng nang hoặc hình thoi đường mật trong gan.

Thùy gan trái phì đại ra phía trước và sang trái, có thể sờ thấy dưới xương ức.

Giãn hình thoi đường mật ngoài gan, giãn túi mật, bất thường đường mật trong gan, lách to, xơ hóa nhu mô thận.

Thường có sự phối hợp tổn thương gan và bệnh lý nhu mô thận trong xơ gan bẩm sinh và hội chứng Caroli.

Siêu âm và chụp cộng hưởng từ có ý nghĩa chẩn đoán cao CHF nếu tổn thương đặc trưng của gan và thận, gọi là bệnh xơ nang gan thận (hepatorenal fibrocystic disease - FCDs). Tổn thương thận bao gồm: bệnh thận đa nang (polycystic kidney disease- PKD), bệnh cầu thận và bệnh thiểu sản nang thận, bệnh do rối loạn hấp thu ống thận, tủy thận xốp.

Sinh thiết gan: tăng sinh mật quản non chưa trưởng thành quanh khoảng cửa, bất thường nhánh tĩnh mạch cửa, xơ quanh khoảng cửa không kèm thâm nhiễm tế bào viêm, xơ hóa tiến triển quanh khoảng cửa, ứ mật trong một số đường mật. Nhu mô gan ngoài các vùng xơ gan không có hiện tượng huỷ hoại tế bào hoặc ứ mật.

Chẩn đoán phân biệt

Xơ gan mật nguyên phát (primary biliary cirrhosis- PBC) và viêm xơ đường mật tiên phát (primary sclerose cholangitis PSC).

Xơ gan do các nguyên nhân khác như: bệnh teo mật bẩm sinh, bệnh Wilson, viêm gan tự miễn…. 

 

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do các nguyên nhân khác.

Gan đa nang: Caroli disease (CD): tình trạng bệnh bẩm sinh của gan, đặc trưng bởi giãn đường mật trong gan thành nang song không có các triệu chứng của CHF.

Bệnh gan ác tính: dựa vào chụp CT Scanner, αFP và kết quả giải phẫu bệnh.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

Điều trị CHF là điều trị triệu chứng, giáo dục sứ khỏe và tư vấn di truyền.

Điều trị cụ thể

Điều trị triệu chứng

Điều trị TALTMC

Điều trị dự phòng: bằng propranolon, thắt tĩnh mạch thực quản, làm cầu nối (tùy theo mức độ giãn tĩnh mạch thực quản).

Điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

Cường lách: tư vấn tránh bị trấn thương (khi lao động, chơi thể thao).

Điều trị các bất thường đường mật.

Sử dụng kháng sinh: khi có viêm đường mật.

Phẫu thuật cắt 1 phần gan trong những trường hợp bất thường phần đường mật gây biến chứng nặng.

Phẫu thuật nối hồi tràng Roux-en-Y: trong trường hợp bất thường đường mật ngoài gan gây các biến chứng nặng.

Ghép gan khi có bệnh gan giai đoạn cuối.

Sỏi mật: điều trị phụ thuộc vào vị trí, kích thước, số lượng sỏi.

Ung thư đường mật và ung thư biểu mô tế bào gan: hội chẩn chuyên gia ung thư.

Bệnh thận: điều trị các bệnh lý thận, ghép thận khi suy thận giai đoạn cuối (cần hội chẩn với chuyên khoa thận).

Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân CHF

Tránh rượu, béo phì, tiểu đường, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV.

Tránh dùng thuốc ức chế miễn dịch, tránh thuốc chống viêm không steroid (tránh dùng ở bệnh nhân đang xuất huyết tiêu hóa, giảm tiểu cầu), thuốc độc cho gan.

Tránh nguy cơ viêm gan virus (tiêm phòng viêm gan A, viêm gan B,…).

Tránh chấn thương ở  những bệnh nhân có lách to.

Theo dõi và điều trị ngoại trú

Theo dõi sự tăng trưởng của trẻ, nếu suy dinh dưỡng -> cần can thiệp dinh dưỡng kịp thời.

Theo dõi đánh giá kích thước lách, giảm tiều cầu để quyết định thời điểm soi dạ dày thích hợp.

Tư vấn di truyền 

Tư vấn trước mang thai về nguy cơ mắc bệnh ở những lần có thai sau.

Phối hợp bác sĩ sản khoa quản lý thai kỳ: siêu âm thai nhi thường tìm thấy tổn thương thận nhiều hơn gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Gunay-Aygun M, Gahl WA, Heller T, “Congenital Hepatic Fibrosis Overview”. 2008 Dec 9 Updated 2014 Apr.

Juliana Arrais Guera1, Kátia Cristina Kampa1, Maurício Zapparoli, Venâncio A F Alves and Cláudia Alexandra Pontes Ivantes, “Congenital hepatic fibrosis and obliterative portalvenopathy without portal hypertension – a review of literature based on an asymptomatic case”, Arq Gastroenterol, 2018.v. 55 nº 4 out/dez.