Ca lâm sàng điện tâm đồ 51

Ca lâm sàng điện tâm đồ 51

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Ngữ cảnh lâm sàng

Bệnh nhân nam 55 tuổi

Nhập viện trong tình trạng

Ngất khi đang đi lên dốc

Bệnh sử

Bệnh bắt đầu tăng dần dần từ 3 tháng trước với triệu chứng khó thở và chóng mặt khi gắng sức, có nhiều đợt ngất xỉu ngắn khi đang đi lên dốc. Bệnh nhân gọi xe cấp cứu và được đưa đến bệnh viện , được thực hiện ECG trên

Tiền sử

Không có gì đặc biệt

Thăm khám

Bệnh nhân thoải mái khi nghỉ ngơi .Tỉnh

Mạch 96 bpm ,đều , tăng nhẹ, Huyết áp 108/86

JVP : không tang, Nặng ngực trái 

TIếng tim: thổi tâm thu 4/6 lớn ở ổ valve động mạch chủ, lan ra cả 2 động mạch cảnh, Không phù ngoại biên

CLS

CTM: Hb 13.8, B.CẦU 7.1, T.cầu 388.

U&E: Na 141, K 4.4, urea 6.8, creatinine 112.

X-quang ngực : bình thường

Câu hỏi

1.ECG cho thấy những gì?

2.Cận lâm sàng nào giúp xác định chẩn đoán?

3.Nguyên nhân nào gây nên tình trạng trên? NGuyên nhân nào nghĩ đến gây ra tình trạng trên nhất?

4.Điều trị bệnh nhân trên như thế nào?

Phân tích ECG

Tần số	96 bpm
Nhịp	Nhịp xoang
Trục QRS	Bình thường (+11°)
Sóng P	Bình thường
Khoảng PR	Bình thường (160 ms)
Thời gian QRS	Bình thường (80 ms)
Sóng T	đảo ở  I, aVL, V4–V6, DII
Khoảng QTc	dài (500 ms)

Các điểm kèm theo

SÓng S sâu (lên đến 48 mm) ở  V2–V3 và sóng R cao (lên đến 44 mm) ở  V5–V6.

Trả lời

1.ECG này có sÓng S sâu (lên đến 48 mm) ở  V2– V3 và sóng R cao (lên đến 44 mm) ở   V5 V6 , cùng với sóng T đảo ở D1 aVL , V4-V6 (ở D2) . Những dấu hiệu này cho thấy tình trạng phì đại thất trái kèm  tăng gánh thất trái , 

2.Siêu âm tim ( hoặc CT tim) sẽ cho phép nhìn trực tiếp thất trái, đánh giá tình trạng phì đại thất trái , đánh giá chức năng tâm thu , tâm trương thất trái , và cũng đánh giá cấu trúc và chức năng của valve động mạch chủ

3.Phì đại thất trái có thể là kết quả của:

Tăng huyết áp

Hẹp động mạch chủ

Hẹp eo động mạch chủ

Bệnh cơ tim phì đại

Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý đến hẹp động mạchc hủ là nguyên nhân nghĩ đến nhiều nhất gây nên phì đại thất trái trong ca này

4.Khi phì đại thất trái thứ phát sau tình trạng tăng hậu gánh của thất trái, điều trị phù hợp là điều trị nguyên nhân gây bệnh. Ở các ca hẹp động mạch chủ, valve động mạch chủ phải được đánh giá bằng siêu âm tim ( hoặc CT) và nếu hẹp động mạch chủ có triệu chứng nặng  được chẩn đoán, các kế hoạch thay valve động mạch chủ nên được thực hiện.

Bàn luận

Các dấu hiệu trên ECG chẩn đoán phì đại thất trái đã được tranh cãi trong ca 35 . ECG có thể cho thấy nhiều dấu hiệu như

Ở chuyển đạo ngực

Sóng R >= 25 mm ở chuyển đạo ngực trái

Sóng S>= 25 mm ở chuyển đạo ngực phải

Tổng sóng S ở V1 và sóng R ở V5 hoặc V6>35mm (Sokolow–Lyon)

Tổng của sóng R cao nhất và sóng S sâu nhất ở chuyển đạo ngực lớn hơn 45 mm.

Dấu hiệu COrnell:

Dấu hiệu Cornell bao gồm sóng S ở V3 và sóng R ở aVL .Phì đại thất trái được chẩn đoán khi tổng của 2 giá trị trên >28mm ở đàn ông và >20mm ở phụ nữ

Dấu hiệu Romhilt-Estes , gồm 6 điểm

Sóng S ở c.đạo ngưc phải >=25mm & sóng R ở c.đạo ngực trái >=25mm (3điểm).

Thay đổi đoạn ST và sóng T( điển hình bị tăng gánh) ở bệnh nhân đang không dùng digitalis (3 points).

Sự xuất hiện của ST chênh xuống và /hoặc sóng T đảo trên bệnh nhân phì đại thất trái được đưa ra để chẩn đoán tăng gánh thất trái . Tuy nhiên, điều quan trọng là cần đánh giá ngữ cảnh lâm sàng - các thay đổi ST sóng T , đặc biệt nếu trầm trọng, liên quan đến đau ngực, ta cần chẩn đoán thiếu máu cơ tim thay thế cho chẩn đoán trên

Nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ trên bệnh nhân phì đại thất trái kèm dấu hiệu tăng gánh hầu như gấp đôi ở bệnh nhân phì đại thất trái không kèm dấu hiệu tăng gánh

Further reading

Making Sense of the ECG: Left ventricular hypertrophy,   p 136; Ventricular hypertrophy with ‘strain’, p 182