Tổ chức công tác chăm sóc, dinh dưỡng, tiết chế người bệnh trong bệnh viện

Tổ chức công tác chăm sóc, dinh dưỡng, tiết chế người bệnh trong bệnh viện

Nhiều người cho rằng sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi con người và mỗi gia đình. Đầu tư cho sức khoẻ là đầu tư cho sự phát triển giống nòi, xã hội, đất nước và mang lại chất lượng cuộc sống cho mỗi các nhân, gia đình. Nói đến chăm sóc sức khoẻ, chúng ta không thể không nhắc tới người điều dưỡng và nghề điều dưỡng. Họ là lực lượng chính mang dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tới cộng đồng, tới vùng khó khăn, vùng dân tộc ít người, vùng xa xôi hẻo lánh. Có thể nói, người đầu tiên đón em bé chào đời là người hộ sinh. Người nâng giấc, chăm sóc, an ủi người bệnh lúc đau yếu, những giờ phút cuối đời tại bệnh viện chính là người điều dưỡng. Vì vậy, Tổ chức Y tế Thế giới đánh giá dịch vụ chăm sóc sức khoẻ do người điều dưỡng-hộ sinh cung cấp là trụ cột của hệ thống y tế. 

Trong bài này, tác giả muốn trao đổi về khái niệm về điều dưỡng và nghề điều dưỡng, xu hướng quốc tế, những đổi mới trong công tác điều dưỡng, những nhiệm vụ chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, những điều kiện bảo đảm công tác chăm sóc và các giải pháp tăng cường tính chuyên nghiệp của người điều dưỡng.

ĐỊNH NGHĨA VÀ VAI TRÒ ĐIỀU DƯỠNG

Định nghĩa:

Hội đồng Điều dưỡng quốc tế (ICN) định nghĩa điều dưỡng là:       

Sự chủ động và hợp tác chăm sóc những cá nhân ở mọi lứa tuổi, mọi gia đình và cộng đồng, cả người ốm cũng như người khỏe, ở mọi lúc, mọi nơi.       

Sự tăng cường sức khỏe, phòng ngừa bệnh tật và chăm sóc người ốm, người tàn tật, người sắp tử vong. 

Sự biện hộ, thúc đẩy môi trường an toàn, nghiên cứu và tham gia xây dựng chính sách y tế, quản lý chăm sóc quản lý hệ thống y tế và giáo dục sức khỏe.

Định nghĩa trên đã nêu đầy đủ chức năng, vai trò và nhiệm vụ của người điều dưỡng. Hội đồng Điều dưỡng quốc tế còn định nghĩa: Người điều dưỡng là người được đào tạo và được cấp phép hành nghề điều dưỡng. 

Nhìn ở khía cạnh điều dưỡng trong môi trường bệnh viện, ta có thể định nghĩa một cách tóm tắt: Điều dưỡng là sự hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ, những chăm sóc về tâm lý cho người bệnh, hỗ trợ điều trị và tránh nguy cơ có hại từ môi trường bệnh viện.

Vai trò của điều dưỡng

Trong suốt thời gian dài của Thế kỷ XX, đặc biệt từ những năm 50 đến 90, tên gọi y tá đã thấm sâu trong tâm trí người dân Việt Nam bởi trong suốt thời kỳ dài, trong những năm chống Pháp, rồi kháng chiến chống Mỹ, những người y tá đã tham gia tích cực trong chăm sóc sức khỏe người dân và chăm sóc sức khỏe  thương binh, bệnh binh. Thời kỳ đó rất thiếu y, bác sĩ, một số y tá đã được bổ nhiệm vào những vị trí lãnh đạo quân y quan trọng. Bên cạnh đó, họ là những người giúp việc cho bác sĩ, thực hiện y lệnh của bác sĩ khi được bác sĩ chỉ định cho người bệnh. Trong những năm kháng chiến chống Mỹ cứu nước, đất nước bị chia cắt làm hai miền, lực lượng y tá ở Miền Nam được đào tạo theo hệ thống đào tạo của Mỹ với chương trình đào tạo điều dưỡng 2 hoặc 3 năm. Số anh chị em được đào tạo ở trình độ 3 năm mang chức danh “Cán sự điều dưỡng”. Sau năm 1975, thống nhất đất nước, thống nhất tên nghề y tá ở cả ba miền Bắc, Trung, Nam. Họ được giao lưu, học hỏi. Tiếp theo đó, một số chương trình, dự án hỗ trợ y tế, trong đó có điều dưỡng đã tiếp cận với hệ thống y tế Việt Nam. Một số chuyên gia điều dưỡng phương tây như Cu Ba, Thụy Điển, Nhật, Úc, Tổ chức Y tế Thế giới, Hội Điều dưỡng Thái Lan…Do vậy, Ngay từ ngày mới thành lập, Hội nghề nghiệp của những người điều dưỡng Việt Nam được mang tên Hội Y tá-điều dưỡng Việt nam (1990) và được chính thức lấy tên là Hội Điều dưỡng Việt Nam vào năm 1997. Tiếp theo đó, năm 2005, Bộ Nội Vụ ra Quyết định số 41/2005/QĐ-BNV ban hành Tiêu chuẩn nghiệp vụ các ngạch công chức điều dưỡng chính thức mã ngạch công chức điều dưỡng và xóa bỏ mã ngạch y tá. 

Hiện nay điều dưỡng được coi là một nghề riêng biệt và được hội tụ bởi: Hệ thống tổ chức quản lý ngành dọc từ trung ương đến cơ sở; có Hội nghề nghiệp ở mọi cấp; có hệ thống đào tạo từ bậc trung học đến đại học, trên đại học; có mã ngạch công chức được Nhà nước ban hành và áp dụng; có các chính sách, chế độ và quy định cho người làm công tác điều dưỡng.

Để phân biệt giữa y tá và điều dưỡng, Hội Điều dưỡng Việt Nam đưa ra bảng so sánh chức năng như sau: 

Chức năng của Y tá	Chức năng của Điều dưỡng
Thực hiện Y lệnh của thày thuốc chăm sóc, điều trị Phối hợp với các thành viên trong khác trong chăm sóc, điều trị người bệnh	Chủ động trong chăm sóc người trong bệnh Phụ thuộc trong thực hiện y lệnh Phối hợp với các thành viên khác trong chăm sóc, điều trị người bệnh

Điều dưỡng là một nghề riêng biệt và có vai trò sau đây:

Chăm sóc sức khỏe và chăm sóc người bệnh: Nói đến điều dưỡng là nói đến sự chăm sóc, là hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn; giữ gìn thân nhiệt ở chỉ số sinh lý an toàn; ăn uống điều độ, dinh dưỡng hợp lý; bài tiết tự chủ; giữ gìn tư thế, vận động theo chức năng bình thường; giữ gìn vệ sinh cá nhân; đảm bảo giấc ngủ, nghỉ ngơi; thực hiện những chăm sóc về tâm lý cho người bệnh, hỗ trợ điều trị và tránh nguy cơ có hại từ môi trường xung quanh; giúp người bệnh có được những kiến thức y học thông thường và những kiến thức tự chăm sóc với điều kiện sức khỏe và bệnh tật của bản thân…

Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe: là chức năng chủ động của người điều dưỡng. Chức năng này phân biệt giữa chức danh nghề nghiệp y tá và điều dưỡng. Người y tá trước kia được biết đến là người thực hiện y lệnh của thày thuốc. Nay Nhà nước đã ban hành Quyết định số 41/2005/QĐBNV ban hành ngạch công chức điều dưỡng, tên gọi y tá không còn nữa. Điều dưỡng được đào tạo ở trình độ cao hơn, toàn diện hơn. Họ có vai trò, chức năng, nhiệm vụ rộng hơn trong đó nhiệm vụ hướng dẫn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh và cộng đồng.

Hỗ trợ bác sĩ trong điều trị: là chức năng không thể thiếu được. Người y tá trước kia và người điều dưỡng hiện nay luôn luôn làm việc trong một môi trường có sự tham gia của nhiều thành phần trong chăm sóc sức khỏe khách hàng. Bao gồm: bác sĩ, dược sĩ, nhân viên phục hồi chức năng, học sinh điều dưỡng, sinh viên y khoa, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân. Điều dưỡng được đào tạo ở những trình độ khác nhau sẽ tham gia hỗ trợ bác sĩ trong điều trị khác nhau. Điều dưỡng càng được đào tạo ở trình độ cao thì mức độ hỗ trợ càng giảm và mức độ hoạt động độc lập càng tăng. Có nghĩa là có sự ủy quyền trong thực hành chăm sóc, chữa trị càng nhiều. Ví dụ: đứng trước một bệnh nhân khó thở, người điều dưỡng ở trình độ sơ học phải chờ bác sĩ chỉ định tư thế nằm ngồi, nồng độ oxy…những người điều dưỡng có trình độ đại học có thể chủ động cho người bệnh ở tư thế và nồng độ oxy phù hợp.

Đại diện cho người bệnh: Điều dưỡng là người luôn luôn ở bên cạnh người bệnh khi họ nằm viện, là người đầu tiên và cuối cùng khi họ tới cơ sở y tế do vậy họ là người biết được nhiều thông tin diễn biến bệnh tật và hiểu người bệnh nhất. Nếu làm tốt, người điều dưỡng được người bệnh tin tưởng để trao đổi những thông tin thầm kín nhất. Nhiều trường hợp, người bệnh không nói được, không tự bảo vệ được thì người điều dưỡng sẽ đại diện cho bệnh nhân để nói lên những diễn biến sức khỏe của họ, thậm chí một số bệnh nhân tâm thần có hành vi không sáng suốt sẽ được người điều dưỡng chứng thực và bảo hộ khi cần thiết.

Điều phối và quản lý nhóm chăm sóc: Trong nhóm chăm sóc sức khỏe hoặc điều trị người bệnh bao gồm đa thành phần, đa ngành thì người điều dưỡng làm điều phối là phù hợp hơn cả. Bởi họ thường xuyên bên cạnh người bệnh, họ có đủ các thông tin về người bệnh và họ là người liên hệ giữa người bệnh với các thành viên trong nhóm chăm sóc. Người điều dưỡng không những làm điều phối nhóm chăm sóc mà còn thực hiện chức năng quản lý khoa, phòng và thậm chí bệnh viện. Một số bệnh viện như: Y học cổ truyền thành phố Hồ Chí Minh, Đa khoa tỉnh Hải dương, Điều dưỡng phục hồi chức năng tỉnh Quảng Trị. Cao hơn thế nữa, ThS. Phạm Đức Mục được bổ nhiệm làm Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh từ năm 2008. Những cán bộ điều dưỡng làm công tác điều phối, quản lý đã góp phần quản lý đơn vị khám chữa bệnh hiệu quả.

Nghiên cứu: Là một chức năng ít gặp ở y tá. Trước kia y tá chỉ được biết đến trong việc đưa ra những sáng kiến cải tiến trong thực hành nghề nghiệp. Ngày nay, điều dưỡng được biết đến không những ở lĩnh vực chăm sóc mà còn ở lĩnh vực nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu thuộc lĩnh vực điều dưỡng được biết đến bởi tính thực tế, phù hợp và ứng dụng. Từ những kết quả nghiên cứu, điều dưỡng đã biết ứng dụng để cải thiện thực hành nghề nghiệp. Ví dụ đề tài: ứng dụng mô hình chăm sóc người bệnh theo đội của bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí đã và đang là chứng cứ và kinh nghiệm để các bệnh viện áp dụng thực hiện; Sử dụng biểu mẫu theo dõi, chăm sóc cho người bệnh tại khoa Hồi sức cấp cứu và khoa hồi tỉnh của một số bệnh viện như Chợ Rẫy, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, Đa khoa Trung ương Cần thơ …là bằng chứng để cải tiến phương pháp ghi chép của điều dưỡng trong bệnh; Thực hiện Tiêm an toàn ở 13 bệnh viện trong toàn quốc của Hội Điều dưỡng Việt Nam đã cập nhật kiến thức thực hành và làm thay đổi hành vi, thái độ trong thực hành mũi tiêm hướng tới an toàn. 

Giảng dạy: ở các thập niên của thế kỷ XX, người điều dưỡng Việt Nam chỉ là người trợ giảng cho bác sĩ. Các bác sĩ không hành nghề điều dưỡng nhưng giảng dạy cho điều dưỡng. Hiện nay, Bộ Giáo dục đào tạo và Bộ Y tế có quy định, các trường muốn mở mã ngành đào tạo điều dưỡng thì phải có đủ giáo viên là điều dưỡng và môn học điều dưỡng phải do điều dưỡng dạy. Do vậy, hiện nay, số lượng giáo viên và giảng viên điều dưỡng tăng lên đáng kể họ là những điều dưỡng có trình độ đại học, thạc sĩ và một số có trình độ tiến sĩ. Một số điều dưỡng đang giữ vai trò quản lý, lãnh đạo trường như: ThS. Nguyễn Xuân Bình, Phó Hiệu trưởng trường Cao đẳng Y tế Hà Nội, ThS. Phan Thị Thanh Nga, Phó hiệu trưởng trường Trung học Y tế Sóc Trăng, ThS. Trần Thị Thuận, Trưởng khoa điều dưỡng trường Đại học Hồng Bàng, cử nhân Nguyễn Thị Phúc, Phó hiệu trưởng trường trung học Y tế tỉnh Bình Thuận… 

XU HƯỚNG QUỐC TẾ VỀ ĐIỀU DƯỠNG: 

Trong ba thập kỷ trở lại đây, thế giới có nhiều biến động trên các lĩnh vực môi trường, kinh tế, chính trị và xã hội. Những biến động trên đòi hỏi sự thay đổi của tất cả các quốc gia, các ngành nghề, trong đó có ngành y tế. Để đáp ứng với sự thay đổi không ngừng, ngành y tế của các nước đã thực hiện nhiều cải cách, điều này đã tác động đến điều dưỡng. Điều dưỡng là lực lượng lao động đã và đang đi đầu trong cải cách y tế vì họ là người trực tiếp thực hiện những chính sách y tế, là người sử dụng và quản lý nguồn lực y tế và chính họ là người hàng ngày tiếp xúc với người bệnh để cung cấp những dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Những xu hướng quốc tế về điều dưỡng được thực hiện qua những nội dung sau đây:

Toàn cầu hóa và hội nhập:

Vấn đề toàn cầu hóa đã đưa con người, ngành nghề ở các nước, các khu vực xích lại gần nhau và tiến tới dần tới hội nhập. Toàn cầu hóa dẫn dắt những con người cùng ngành nghề, những người có ý tưởng tương tự, ý tưởng gần giống nhau tập hợp lại thành nhóm, thành hội nghề nghiệp. Cũng như các nghề khác, điều dưỡng cũng bị ảnh hưởng bởi toàn cầu hóa và đôi khi trở thành thách thức cho những nước nghèo, những nước đang phát triển. Từ năm 2006, Chính phủ 10 nước ASEAN đã ký cam kết thừa nhận lẫn nhau ở một số lĩnh vực ngành nghề, trong đó có nghề điều dưỡng. Để được thừa nhận, các nước phải thừa nhận chất lượng dịch vụ và chương trình đào tạo của nước bạn. Tuy nhiên, để được các nước bạn thừa nhận, mỗi nước sở tại cần phải phấn đấu để đạt chuẩn chung của ASEAN.

Quản lý hành nghề:

Luật pháp của hầu hết các nước đã quy định người hành nghề muốn hành nghề thì phải có giấy phép hành nghề. Để cấp giấy phép hành nghề, luật của các nước quy định trách nhiệm và quyền hạn của tổ chức cấp phép hành nghề. Theo quy định, Hội đồng cấp phép hành nghề do những người có năng lực về chuyên môn của nghề sẽ được cấp phép. Ví dụ thành viên của Hội đồng cấp phép hành nghề điều dưỡng phải do những người điều dưỡng chủ trì và chịu trách nhiệm. Nước Úc có Hội đồng cấp phép hành nghề cho bác sĩ, Hội đồng cấp phép hành nghề cho điều dưỡng-hộ sinh, Hội đồng cấp phép hành nghề cho nha khoa. Thái lan và nhiều nước cũng có những Hội đồng cấp phép tương tự Úc. Song, gần đây, nhiều nước đang có xu hướng kết hợp các Hội đồng trên thành Hội đồng Y khoa. 

Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới được Quốc Hội thông qua và ban hành năm 2009 cũng đã quy định người hành nghề Khám bệnh, chữa bệnh phải được cấp phép hành nghề. Bộ Y tế là đơn vị cấp phép hành nghề cho các cá nhân công tác đơn vị trực thuộc Bộ Y tế. Các Sở Y tế sẽ cấp phép hành nghề cho những cá nhân trực thuộc Sở Y tế. 

Nhu cầu chăm sóc sức khỏe người cao tuổi ra tăng:

Do cơ cấu dân số biến động và có xu hướng già hóa dẫn tới nhu cầu chăm sóc sức khỏe người cao tuổi và nhu cầu chữa trị, chăm sóc bệnh mãn tính, bệnh không lây nhiễm tăng tại bệnh viện và cả cộng đồng và gia đình. Việt Nam cũng như nhiều nước khác đã và đang hình thành, phát triển mô hình chăm sóc người cao tuổi. 

Điều dưỡng trở thành đa ngành và có nhiều chuyên khoa:

Việc đào tạo điều dưỡng đa khoa như trước kia mới chỉ đáp ứng được chăm sóc cơ bản và thực hiện chức năng phụ thuộc là chính. Sự phát triển nhanh chóng của khoa học y học, nhiều kỹ thuật y khoa phát triển chuyên sâu đã và đang đòi hỏi người điều dưỡng phải tinh thông, chuyên nghiệp và cá biệt hóa tới từng căn bệnh. Chuyên ngành điều dưỡng đang được phát triển chuyên sâu như: điều dưỡng ICU, điều dưỡng phòng mổ, điều dưỡng sức khỏe tâm thần, điều dưỡng nhi khoa, điều dưỡng cộng đồng….Gần đây Bộ Y tế có chủ trương đào tạo điều dưỡng chuyên khoa I. Từ năm 2006, Trường đại học Y khoa Hà nội phối hợp với một trường đại học của Thụy Điển đào tạo thạc Điều dưỡng chuyên khoa Nhi. Năm 2007, Đại học Y dược Thành phố Hồ chí Minh đã mở mã ngành và đào tạo được 3 khóa thạc sĩ quản lý điều dưỡng. Năm 2010, Trường Đại học Y khoa Huế đã được phép mở mã ngành và tuyển sinh Điều dưỡng chuyên khoa I. 

Vai trò người điều dưỡng đang thay đổi:

Trong chăm sóc người bệnh hiện nay có 3 lĩnh vực chăm sóc, đó là: chăm sóc bằng thuốc (pharmaceutical care), chăm sóc y tế (medical care) và chăm sóc điều dưỡng (nursing care). Điều dưỡng là nhân viên y tế liên quan đến cả 3 lĩnh vực chăm sóc. Họ hỗ trợ, phối hợp với các bác sĩ để thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị như phụ giúp bác sĩ chọc hút dịch để làm xét nghiệm, phụ giúp bác sĩ phẫu thuật, hút đờm dãi, thay băng…họ cho người bệnh dùng thuốc theo y lệnh của bác sĩ và theo dõi đáp ứng của người bệnh với tác dụng của thuốc; họ tiếp cận với người bệnh để nhận định nhu cầu chăm sóc, xác định chẩn đoán chăm sóc, thiết lập mục tiêu và lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện các can thiệp điều dưỡng và lượng giá những hành động chăm sóc so với mục tiêu chăm sóc. 

Thiếu nhân lực điều dưỡng là vấn đề của nhiều nước:

Điều dưỡng là một nghề đòi hỏi phải được đào tạo công phu, lâu dài và làm việc lại vất vả, chịu nhiều áp lực và trách nhiệm cao với tính mạng con người. Do vậy, việc thiếu nhân lực đang diễn ra ở hầu hết các nước. Theo báo cáo thống kê ngày 4/12/2009 của Cục Thống kê lao động (BLS) Hoa kỳ cho thấy, tháng 11/2009 Hoa kỳ đã tuyển dụng được 21.000 điều dưỡng chuyên nghiệp (RN) sau khi 85.000 điều dưỡng nghỉ việc trong vòng một tháng. BLS cũng dự tính Hoa Kỳ sẽ phải tuyển dụng hơn 581.500 điều dưỡng chuyên nghiệp (RN) vào năm 2018. 

Nhân lực điều dưỡng tại các nước đang có xu hướng cao đẳng và đại học hóa. Tức là các trường tập trung đào tạo điều dưỡng ở trình độ 3 năm trở lên và lấy lực lượng điều dưỡng này cơ bản để cấp phép hành nghề (RN). Thái Lan tập trung đào tạo điều dưỡng mới 4 năm và tổ chức đào tạo liên thông từ điều dưỡng tốt nghiệp ở trình độ dưới 4 năm để lấy bằng cử nhân điều dưỡng. Việt Nam trong 5 năm trở lại đây đã nâng cấp các trường trung học y tế lên cao đẳng, một số trường cao đẳng lên đại học. Tính đến tháng 8/2010, cả nước đã có 33 trường cao đẳng Y tế, 14 trường đại học y dược đào tạo điều dưỡng.

Các tỉnh còn lại có trường trung học y tế đào tạo điều dưỡng. 

Di cư điều dưỡng

Đã và đang là vấn đề quan tâm của các nước trên toàn cầu. Hiện tượng di cư điều dưỡng xuất hiện từ những nước nghèo, nước đang phát triển sang nước  phát triển. Di cư từ vùng sâu, vùng xa, nông thôn ra thành thị, và từ y tế công lập và y tế tư nhân. Nơi nào có điều kiện hành nghề tốt hơn, thu nhập cao hơn sẽ thu hút điều dưỡng tới làm việc.

NHỮNG ĐỔI MỚI TRONG CÔNG TÁC ĐIỀU DƯỠNG Ở VIỆT NAM

Hệ thống quản lý điều dưỡng được hoàn thành và phát triển: trước năm những năm 1980 các bệnh viện bổ nhiệm vị trí Y tá trưởng bệnh viện. Năm 1984, Bệnh viện Nhi Trung ương thành lập thí điểm Phòng Y tá với sự cố vấn của chuyên gia điều dưỡng Thụy Điển. Tiếp theo là các mốc lịch sử như sau: 

Quyết định 570/QĐ-BYT năm 1990 đã quy định các bệnh viện có từ 150 giường bệnh trở lên phải thành lập phòng Điều dưỡng.

Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT năm 1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành các quy chế bệnh viện trong đó có quy định các bệnh viện phải thành lập Phòng Điều dưỡng. 

Quyết định 1936/1999/QĐ-BYT năm 1999 của Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu các Sở Y tế phải bổ nhiệm điều dưỡng trưởng Sở Y tế.

Chỉ thị 05/2003/CT-BYT năm 2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở y tế phải củng cố hệ thống điều dưỡng trưởng từ Bộ Y tế, Sở Y tế đến các bệnh viện. 

Theo kết quả khảo sát của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, tính đến tháng 8/2010, đã có 36,5% (23/63) Sở Y tế bổ nhiệm điều dưỡng giữ chức vụ Phó trưởng phòng Nghiệp vụ Y phụ trách công tác điều dưỡng, 25,4 % (16 SYT) bổ nhiệm Điều dưỡng trưởng SYT, 25,4% phân công chuyên viên chuyên trách công tác điều dưỡng của SYT. 100% bệnh viện trung ương, 72% bệnh viện tỉnh và 64,6% bệnh viện huyện đã thành lập Phòng Điều dưỡng. 

Thông tư 07/2011/TT-BYT năm 2011 về Hướng dẫn công tác điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.

Hội nghề nghiệp được hình thành và phát triển. Hội Điều dưỡng Việt Nam được thành lập ngày 26/10/1990 đã và đang đóng góp phát triển nghề Điều dưỡng ở Việt Nam. Hiện nay Hội có trên 60 ngàn hội viên, với trên 59 Hội tỉnh/thành phố và trên 600 chi hội bệnh viện, chi hội trường. Hội có một văn phòng trung ương, 1 trung tâm tư vấn và đào tạo, một Chi hội giáo viên điều dưỡng.

Phối kết hợp giữa Hội nghề nghiệp và hệ thống quản lý điều dưỡng hiệu quả.

Hệ thống đào tạo điều dưỡng phát triển nhanh chóng ở các cấp: trung học, cao đẳng, đại học và trên đại học

Trình độ điều dưỡng-hộ sinh đang được cải thiện

Các chính sách điều dưỡng đã và đang được bổ sung và cập nhật 

NHỮNG NHIỆM VỤ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRONG BỆNH VIỆN

Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe 

Bệnh viện có quy định và tổ chức các hình thức tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe phù hợp.

Người bệnh nằm viện được điều dưỡng viên, hộ sinh viên tư vấn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tự chăm sóc, theo dõi, phòng bệnh trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện.

Chăm sóc về tinh thần

Người bệnh được điều dưỡng viên, hộ sinh viên và người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh khác chăm sóc, giao tiếp với thái độ ân cần và thông cảm. 

Người bệnh, người nhà người bệnh được động viên yên tâm điều trị và phối hợp với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị và chăm sóc. 

Người bệnh, người nhà người bệnh được giải đáp kịp thời những băn khoăn, thắc mắc trong quá trình điều trị và chăm sóc.

Bảo đảm an ninh, an toàn và yên tĩnh, tránh ảnh hưởng đến tâm lý và tinh thần của người bệnh.

Chăm sóc vệ sinh cá nhân  

Chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người bệnh hằng ngày gồm vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể, hỗ trợ đại tiện, tiểu tiện và thay đổi đồ vải.

Trách nhiệm chăm sóc vệ sinh cá nhân:

Người bệnh cần chăm sóc cấp I do điều dưỡng viên, hộ sinh viên và

hộ lý thực hiện;

Người bệnh cần chăm sóc cấp II và cấp III tự thực hiện dưới sự hướng 

dẫn của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và được hỗ trợ chăm sóc khi cần thiết. 

Chăm sóc dinh dưỡng 

Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh.  

Hằng ngày, người bệnh được bác sĩ điều trị chỉ định chế độ nuôi dưỡng bằng chế độ ăn phù hợp với bệnh lý. 

Người bệnh có chế độ ăn bệnh lý được cung cấp suất ăn bệnh lý tại khoa điều trị và được theo dõi ghi kết quả thực hiện chế độ ăn bệnh lý vào Phiếu chăm sóc.   

Người bệnh được hỗ trợ ăn uống khi cần thiết. Đối với người bệnh có chỉ định ăn qua ống thông phải do điều dưỡng viên, hộ sinh viên trực tiếp thực hiện.

(Tham khảo thêm Thông tư 08/2011/TT-BYT để thực hiện )

Chăm sóc phục hồi chức năng 

Người bệnh được điều dưỡng viên, hộ sinh viên hướng dẫn, hỗ trợ luyện tập và phục hồi chức năng sớm để đề phòng các biến chứng và phục hồi các chức năng của cơ thể. 

Phối hợp khoa lâm sàng và khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng để đánh giá, tư vấn, hướng dẫn và thực hiện luyện tập, phục hồi chức năng cho người bệnh. 

Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật 

Người bệnh được điều dưỡng viên, hộ sinh viên hướng dẫn và hỗ trợ thực hiện chuẩn bị trước phẫu thuật, thủ thuật theo yêu cầu của chuyên khoa và của bác sĩ điều trị.  

Trước khi đưa người bệnh đi phẫu thuật, thủ thuật, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:

Hoàn thiện thủ tục hành chính;

Kiểm tra lại công tác chuẩn bị người bệnh đã được thực hiện theo

yêu cầu của phẫu thuật, thủ thuật;

Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng người bệnh và báo cáo lại cho

bác sĩ điều trị nếu người bệnh có diễn biến bất thường.

Điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên hoặc hộ lý chuyển người bệnh đến nơi làm phẫu thuật, thủ thuật và bàn giao người bệnh, hồ sơ bệnh án cho người được phân công chịu trách nhiệm tiếp nhận của đơn vị thực hiện phẫu thuật hoặc thủ thuật.  

Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh

Khi dùng thuốc cho người bệnh, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:

Dùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ điều trị.

Chuẩn bị đủ và phù hợp các phương tiện cho người bệnh dùng thuốc; khi dùng thuốc qua đường tiêm phải chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc, chuẩn bị đúng và đủ dung môi theo quy định của nhà sản xuất.

Kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc và đường dùng thuốc so với y lệnh). Kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng của thuốc bằng cảm quan: màu sắc, mùi, sự nguyên vẹn của viên thuốc, ống hoặc lọ thuốc.

Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị.

Thực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho người bệnh: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian dùng thuốc.    7.6. Bảo đảm người bệnh uống thuốc ngay tại giường bệnh trước sự chứng kiến của điều dưỡng viên, hộ sinh viên.

Theo dõi, phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc, tai biến sau dùng thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị.

Ghi hoặc đánh dấu thuốc đã dùng cho người bệnh và thực hiện các hình thức công khai thuốc phù hợp theo quy định của bệnh viện. 

Phối hợp giữa các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên trong dùng thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị bằng thuốc và hạn chế sai sót trong chỉ định và sử dụng thuốc cho người bệnh.

Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối và người bệnh tử vong

Người bệnh ở giai đoạn hấp hối được bố trí buồng bệnh thích hợp, thuận tiện cho việc chăm sóc, điều trị tránh ảnh hưởng đến người bệnh khác.

Thông báo và giải thích với người nhà người bệnh về tình trạng bệnh  của người bệnh và tạo điều kiện để người nhà người bệnh ở bên cạnh người bệnh.

Động viên, an ủi người bệnh và người nhà người bệnh. 

Khi người bệnh tử vong, điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên phối hợp với hộ lý thực hiện vệ sinh tử thi và thực hiện các thủ tục cần thiết như quản lý tư trang của người bệnh tử vong, bàn giao tử thi cho nhân viên nhà đại thể.

Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng 

Bệnh viện có các quy định, quy trình kỹ thuật điều dưỡng phù hợp, cập nhật trên cơ sở các quy định, hướng dẫn của Bộ Y tế.

Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải tuân thủ quy trình kỹ thuật chuyên môn, kỹ thuật vô khuẩn.

Điều dưỡng viên, hộ sinh viên thực hiện các biện pháp phòng ngừa, theo dõi phát hiện và báo cáo kịp thời các tai biến cho bác sĩ điều trị để xử trí kịp thời. 

Dụng cụ y tế dùng trong các kỹ thuật, thủ thuật xâm lấn phải bảo đảm vô khuẩn và được xử lý theo Điều 2 và Điều 3 của Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 của Bộ Y tế về Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các quy định khác về kiểm soát nhiễm khuẩn.

Theo dõi, đánh giá người bệnh

Người bệnh đến khám bệnh được điều dưỡng viên, hộ sinh viên khoa Khám bệnh đánh giá ban đầu để sắp xếp khám bệnh theo mức độ ưu tiên và theo thứ tự.

Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá, phân cấp chăm sóc và thực hiện chăm sóc, theo dõi phù hợp cho từng người bệnh. 

Người bệnh cần chăm sóc cấp I được bác sĩ điều trị, điều dưỡng viên, hộ sinh viên nhận định nhu cầu chăm sóc để thực hiện những can thiệp chăm sóc phù hợp.

Bệnh viện có quy định cụ thể về theo dõi, ghi kết quả theo dõi dấu hiệu sinh tồn và các can thiệp điều dưỡng phù hợp với tính chất chuyên môn và yêu cầu của từng chuyên khoa. 

Người bệnh được đánh giá và theo dõi diễn biến bệnh, nếu phát hiện người bệnh có dấu hiệu bất thường, điều dưỡng viên, hộ sinh viên và kỹ thuật viên phải có ngay hành động xử trí phù hợp trong phạm vi hoạt động chuyên môn và báo cáo cho bác sĩ điều trị để xử trí kịp thời.

Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc người bệnh

Bệnh viện xây dựng và thực hiện những quy định cụ thể về an toàn cho người bệnh phù hợp với mô hình bệnh tật của từng chuyên khoa.

Điều dưỡng viên, hộ sinh viên thực hiện các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, bảo đảm an toàn, tránh nhầm lẫn cho người bệnh trong việc dùng thuốc, phẫu thuật và thủ thuật. 

Bệnh viện thiết lập hệ thống thu thập và báo cáo các sự cố, nhầm lẫn, sai sót chuyên môn kỹ thuật tại các khoa và toàn bệnh viện. Định kỳ phân tích, báo cáo các sự cố, sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc và có biện pháp phòng ngừa hiệu quả.  

Ghi chép hồ sơ bệnh án 

Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế và theo tính chất chuyên khoa do bệnh viện quy định. 

Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu sau:

Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan.

Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều 

dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh;

Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng.

Hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ theo quy định tại Khoản 3 Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

NHỮNG ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM CÔNG TÁC CHĂM SÓC

Hệ thống tổ chức chăm sóc người bệnh  

Tổ chức quản lý điều dưỡng cấp bệnh viện  

Bệnh viện công lập từ hạng III trở lên thành lập Hội đồng Điều dưỡng và phòng Điều dưỡng.

Các bệnh viện khác thành lập Hội đồng Điều dưỡng, phòng Điều dưỡng hay tổ Điều dưỡng tùy theo điều kiện của từng bệnh viện. 

Tổ chức, nhiệm vụ và hoạt động của Hội đồng Điều dưỡng được quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.

Phòng Điều dưỡng có Trưởng phòng, các Phó trưởng phòng phụ trách khối. Tổ chức và nhiệm vụ phòng Điều dưỡng được quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này. 

Nhiệm vụ, quyền hạn của Trưởng phòng Điều dưỡng được quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.

Tổ chức quản lý điều dưỡng cấp khoa

Mỗi khoa có Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa hoặc Kỹ thuật viên trưởng khoa. Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa và Kỹ thuật viên trưởng khoa do Giám đốc bệnh viện quyết định bổ nhiệm. 

Nhiệm vụ, quyền hạn của Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng

khoa được quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.

Nhiệm vụ, quyền hạn của Kỹ thuật viên trưởng khoa được quy định

tại Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này.

Phạm vi thực hành của Điều dưỡng viên theo Tiêu chuẩn nghiệp vụ các ngạch viên chức y tế điều dưỡng tại Quyết định số 41/2005/QĐ-BNV ngày 22/4/2005 của Bộ trưởng Bộ Nội vụ và các quy định có liên quan của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Nhân lực chăm sóc người bệnh

Bệnh viện phải bảo đảm đủ nhân lực điều dưỡng viên, hộ sinh viên theo quy định tại Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV ngày 5/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Nội vụ về Hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế Nhà nước để bảo đảm chăm sóc người bệnh liên tục. 

Bệnh viện xây dựng cơ cấu trình độ của điều dưỡng viên, hộ sinh viên phù hợp với tính chất chuyên môn và phân hạng bệnh viện. Bảo đảm tỷ lệ điều dưỡng viên, hộ sinh viên có trình độ cao đẳng và đại học đáp ứng yêu cầu Thỏa thuận công nhận dịch vụ chăm sóc đã được Chính phủ ký kết với các nước ASEAN ngày 8/12/2006. 

Bệnh viện bố trí nhân lực điều dưỡng viên, hộ sinh viên hằng ngày hợp lý tại các khoa và trong mỗi ca làm việc. 

Phòng Điều dưỡng phối hợp với phòng Tổ chức cán bộ đề xuất Giám đốc bệnh viện điều động bổ sung điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, hộ lý và y công kịp thời cho khoa khi có yêu cầu để bảo đảm chất lượng chăm sóc và phục vụ người bệnh.  

Tổ chức làm việc 

Bệnh viện căn cứ vào đặc điểm chuyên môn của từng khoa để áp dụng một trong các mô hình phân công chăm sóc sau đây: 

Mô hình phân công điều dưỡng chăm sóc chính: Một điều dưỡng viên hoặc một hộ sinh viên chịu trách nhiệm chính trong việc nhận định, lập kế hoạch chăm sóc, tổ chức thực hiện có sự trợ giúp của các điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên khác và theo dõi đánh giá cho một số người bệnh trong quá trình nằm viện. 

Mô hình chăm sóc theo nhóm: Nhóm có từ 2-3 điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên chịu trách nhiệm chăm sóc một số người bệnh ở một đơn nguyên hay một số buồng bệnh.

Mô hình chăm sóc theo đội: Đội gồm bác sĩ, điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên và người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh khác chịu trách nhiệm điều trị, chăm sóc cho một số người bệnh ở một đơn nguyên hay một số buồng bệnh. 

Mô hình phân chăm sóc theo công việc: Mô hình này được áp dụng trong các trường hợp cấp cứu thảm họa hoặc ở chuyên khoa sâu đòi hỏi điều dưỡng chuyên khoa thực hiện kỹ thuật chăm sóc đặc biệt trên người bệnh.

Bệnh viện tổ chức cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên làm việc theo ca tại các khoa, đặc biệt là ở các khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, khoa Phẫu thuật, khoa Sản và khoa Sơ sinh. Mỗi ca làm việc áp dụng mô hình phân công chăm sóc phù hợp với đặc điểm chuyên môn của từng khoa.

Trang thiết bị phục vụ chăm sóc người bệnh

Bệnh viện trang bị đủ các thiết bị và phương tiện dưới đây để bảo đảm yêu cầu chăm sóc người bệnh:

Thiết bị, phương tiện, dụng cụ chuyên dụng, vật tư tiêu hao y tế và phương tiện bảo hộ phục vụ công tác chuyên môn của điều dưỡng viên, hộ sinh viên.

Phương tiện phục vụ sinh hoạt của người bệnh. 

Mỗi khoa lâm sàng có ít nhất một buồng thủ thuật, một buồng cách

ly 

và một buồng xử lý dụng cụ được thiết kế đúng quy cách và có đủ trang thiết bị đáp ứng yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn theo quy định của Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm và Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 của Bộ Y tế về hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn  trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 

Phòng nhân viên, phòng trực, phòng vệ sinh và các điều kiện làm việc, phục vụ sinh hoạt khác cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên. 

Nguồn tài chính cho công tác chăm sóc

Hằng năm bệnh viện phân bổ kinh phí thường xuyên cho các hoạt động sau:

Mua sắm thiết bị, dụng cụ cho công tác chăm sóc và phục vụ người bệnh.

Thực hiện, duy trì và cải tiến chất lượng chăm sóc người bệnh.

Đào tạo liên tục để nâng cao kỹ năng thực hành cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên và kỹ thuật viên.

Khen thưởng các đơn vị, cá nhân thực hiện tốt công tác chăm sóc người bệnh.    

Đào tạo, cập nhật kiến thức y khoa liên tục

Bệnh viện xây dựng chương trình đào tạo và tổ chức đào tạo định hướng cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên mới được tuyển dụng.

Điều dưỡng viên, hộ sinh viên được đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ liên tục, bảo đảm thời gian học tập tối thiểu 24 giờ theo quy định tại Thông tư 07/2008/TT-BYT ngày 28/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Hướng dẫn công tác đào tạo liên tục đối với cán bộ y tế.

Bệnh viện tổ chức đào tạo và hướng dẫn thực hành và xác nhận quá trình thực hành cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên đã thực hành tại cơ sở của mình theo quy định tại Điều 24 Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Bệnh viện tổ chức cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên tham gia nghiên cứu khoa học và áp dụng các kết quả nghiên cứu, sáng kiến cải tiến kỹ thuật trong chăm sóc.   

Bệnh viện tổ chức kiểm tra đánh giá kiến thức và tay nghề của điều dưỡng viên, hộ sinh viên ít nhất 2 năm một lần.

Công tác hộ lý trợ giúp chăm sóc 

Căn cứ vào thực tế, bệnh viện bố trí hộ lý trợ giúp chăm sóc để thực hiện các chăm sóc thông thường cho người bệnh.

Hộ lý trợ giúp chăm sóc phải:

Có chứng chỉ đào tạo theo Chương trình đào tạo hộ lý được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;

Tuyệt đối không được làm các thủ thuật chuyên môn của điều dưỡng

viên, hộ sinh viên.

Công tác dinh dưỡng-tiết chế

Bệnh viện công lập từ hạng III trở lên thành lập khoa Dinh dưỡng, tiết chế; bệnh viện hạng đặc biệt thành lập khoa Dinh dưỡng, tiết chế hoặc Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng; các bệnh viện khác thành lập khoa hoặc tổ Dinh dưỡng, tiết chế tùy theo điều kiện của từng bệnh viện.

Khoa hoặc tổ Dinh dưỡng, tiết chế thuộc khối các khoa lâm sàng do Giám đốc hoặc Phó giám đốc chuyên môn phụ trách và là đầu mối giúp Giám đốc bệnh viện tổ chức thực hiện Thông tư 08/2011/TT-BYT về việc hướng dẫn công tác dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện. 

Nội dung chuyên môn về chăm sóc dinh dưỡng bao gồm:

Khám và tư vấn về dinh dưỡng cho người bệnh

Theo dõi, đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh nội trú

trong quá trình điều trị.

Điều trị bằng chế độ ăn bệnh lý cho người bệnh nội trú.

Tổ chức phục vụ dinh dưỡng, tiết chế.

Tổ chức thực hiện và kiểm tra việc thực hiện các quy định về an toàn

vệ sinh thực phẩm trong bệnh viện.

Giáo dục truyền thông về dinh dưỡng, tiết chế 

Đào tạo, chỉ đạo tuyến và nghiên cứu khoa học về dinh dưỡng, tiết

chế.

CÁC GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG TÍNH CHUYÊN NGHIỆP CỦA ĐIỀU DƯỠNG

Tiếp tục hoàn thiện chính sách cho điều dưỡng

Chuẩn hóa trình độ giáo viên: tăng cường tính chuyên nghiệp trong giảng dạy điều dưỡng, giảng dạy chuyên ngành điều dưỡng phải là điều dưỡng.

Chuẩn hóa trình độ điều dưỡng – hộ sinh trưởng: điều dưỡng trưởng phải có trình độ chuyên môn từ cao đẳng trở lên và qua đào tạo quản lý điều dưỡng. Trưởng phòng điều dưỡng phải có trình độ đại học hoặc trên đại học điều dưỡng hoặc hộ sinh.  

Xây dựng mô hình chăm sóc hiệu quả

Làm rõ vai trò chủ động của người điều dưỡng

Đẩy mạnh nghiên cứu và thực hành dựa vào bằng chứng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

http://www.aacn.nche.edu/media/factsheets/nursingshortage.htm

Quản lý điều dưỡng, Bộ Y tế, Nhà xuất bản Y học 2004

Website của ICN

Thông tư 07/2011/TT-BYT về Hướng dẫn điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong các bệnh viện.

Thông tư 08/2011/TT-BYT về Hướng dẫn công tác dinh dưỡng - tiết chế trong bệnh viện.